Demanda e Oferta de Paliatividade em Pacientes com Insuficiência Cardíaca em um Hospital de Referência

Demand and Supply of Palliative Care in Patients with Heart Failure in a Reference Hospital

Demanda y oferta de cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardíaca en un hospital de referencia

RESUMO

Objetivo: Avaliar a demanda e disponibilidade de necessidades paliativas no grupo de indivíduos portadores de insuficiência cardíaca, em um hospital de referência cardiológica no Pará.

Método: Estudo transversal, observacional, retrospectivo, sendo avaliado prontuário de pacientes admitidos por insuficiência cardíaca no Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, de janeiro a junho de 2023, baseando a necessidade de cuidados paliativos no instrumento SPICT-BR.

Resultados: A maioria dos pacientes são do sexo masculino (68,5%), na faixa etária de 61 a 70 anos (28,8%), com Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo menor que 40% (57,5%), apresentando insuficiência cardíaca ou doença coronariana extensa e intratável (13,7%). Dos pacientes analisados, 38,3% apresentaram positividade no instrumento SPICT-BT, sendo que destes, 92,8% receberam medidas clínicas para controle de sintomas e 89,2% receberam suporte psicossocial.

Conclusão: Ressalta-se a necessidade de uma equipe multiprofissional e educação continuada para melhor condução desses pacientes.

Descritores: Insuficiência cardíaca. Cuidados paliativos. Cardiologia.

ABSTRACT

Objective: To assess the demand and availability of palliative care needs in a group of individuals with heart failure at a cardiology referral hospital in Pará.

Method: Cross-sectional, observational, retrospective study, evaluating the medical records of patients admitted due to heart failure at the Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, from January to June 2023, basing the need for palliative care on the SPICT-BR instrument.

Results: Most patients were male (68.5%), aged 61 to 70 years (28.8%), with Left Ventricular Ejection Fraction less than 40% (57.5%), presenting heart failure or extensive and untreatable coronary disease (13.7%). Of the patients analyzed, 38.3% tested positive on the SPICT-BT instrument, of which 92.8% received clinical measures to control symptoms and 89.2% received psychosocial support.

Conclusion: The need for a multidisciplinary team and continuing education to better manage these patients is highlighted.

Descriptors: Heart failure. Palliative care. Cardiology.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar la demanda y disponibilidad de necesidades paliativas en un grupo de personas con insuficiencia cardíaca, en un hospital de referencia en cardiología de Pará.

Método: Estudio transversal, observacional, retrospectivo, que evaluó las historias clínicas de pacientes ingresados ​​por insuficiencia cardíaca en el Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, de enero a junio de 2023, con base en la necesidad de cuidados paliativos en el instrumento SPICT-BR.

Resultados: La mayoría de los pacientes son del sexo masculino (68,5%), con edades entre 61 y 70 años (28,8%), con una Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo menor del 40% (57,5%), que presentan insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria extensa e intratable (13,7%). De los pacientes analizados, el 38,3% resultó positivo en el instrumento SPICT-BT, de los cuales el 92,8% recibió medidas clínicas para el control de síntomas y el 89,2% recibió apoyo psicosocial.

Conclusión: Se destaca la necesidad de un equipo multidisciplinario y educación continua para un mejor manejo de estos pacientes.

Descriptores: Insuficiencia cardíaca. Cuidados paliativos. Cardiología.

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é considerada como o estágio final de diversas doenças cardíacas e não cardíacas que ocasionam alteração anatômica e/ou funcional no coração, seja decorrente do aumento de pressões intracardíacas, seja por redução do débito cardíaco. Essas transformações geram sintomas, como dispneia, edema de membros inferiores e fadiga, além de sinais clínicos, como aumento da pressão venosa central e crepitação pulmonar1.

A prevalência de IC tem relação diretamente proporcional com a idade, com dados europeus indicando acometimento de menos de 1% de adultos com menos de 55 anos, elevando-se esse índice para mais de 10% dos idosos com mais de 70 anos1.

Diversas doenças cardíacas e não cardíacas são consideradas causa de insuficiência cardíaca, sendo as mais prevalentes: hipertensão arterial sistêmica; doenças valvares; arritmias; doenças cardíacas congênitas; endocardites; doença cardíaca induzida por drogas e doenças infiltrativas1.

A insuficiência cardíaca apresenta diversas formas de classificação, sendo frequentemente classificada pela avaliação ecocardiográfica da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), considerada preservada quando FEVE é maior ou igual a 50% (com evidência de anormalidade estrutural e/ou funcional), intermediária quando fica entre 41 e 49%, e reduzida se valores forem menores ou iguais a 40%. Outra importante forma de classificação está relacionada à gravidade sintomática da doença, que é a classificação clínica funcional da New York Heart Association (NYHA), conforme exposto no Quadro 11.

Quadro 1 - Classificação funcional da New York Heart Association (NYHA)

Fonte: European Society of Cardiology (2021).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu o termo cuidados paliativos em 1990, revisando-o em 2002 e 2017, estabelecendo-o como:

A abordagem do paciente visando a melhora da qualidade de vida dos pacientes (adultos e crianças) e de suas famílias que enfrentam os problemas associados doença potencialmente fatal, através da prevenção e alívio do sofrimento por meios de identificação precoce e correta avaliação e tratamento da dor e outros problemas, sejam eles físicos, psicossociais e espirituais2 (tradução nossa). 

Conceito criado inicialmente na década de 1980, para o cuidado de pacientes com câncer em estágio avançado, atualmente há grande avanço acerca da temática dos cuidados paliativos, adequando práticas baseadas em princípios, tais como: reconhecer precocemente a possibilidade de tratamento paliativo em conjunto com tratamento curativo; reafirmar a vida e sua importância; compreender a morte como processo natural; aliviar sintomas geradores de desconforto; avaliar de aspectos psicossociais e espirituais; oferecer suporte na melhora da qualidade de vida; e abranger familiares e outros acompanhantes como parte do processo, oferecendo lhes suporte e amparo3,4.

Diversos instrumentos já foram criados e validados para auxiliarem os profissionais de saúde na indicação e seguimento de cuidados paliativos. Dentre os instrumentos para indicação, destaca-se o Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-BR), que teve sua primeira publicação conceitual em 2010 na Universidade de Edimburgo, na Escócia, com versão atualmente utilizada de 2022, sendo utilizada em mais de 30 países. O SPICT-BR possui tradução na língua portuguesa, validação na população brasileira, e no ambiente hospitalar5,6.

O SPICT-BR é uma ferramenta utilizada para identificar pessoas com saúde em deterioração por uma ou múltiplas condições de saúde, e/ou em vigência de fragilidade/idade avançada. É constituído de seis indicadores gerais de piora de saúde, além de indicadores específicos das principais doenças progressivas (câncer, doença cardiovascular, doença renal, demência/fragilidade, doença respiratória, doença hepática e doença neurológica), e possui uma temática de recomendações de ações, visando abordagem holística do paciente e familiares, tornando este um instrumento completo7,8.

Quadro 2 - Instrumento Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-BR™)

Fonte: SPICT-BR.

É importante ressaltar que o indivíduo é considerado candidato a cuidados paliativos pelo conceito SPICT-BR positivo, quando possuir dois ou mais indicadores gerais de piora da saúde ou um ou mais indicador clínico de condição de saúde avançada5.

Desse modo, fica evidente que a insuficiência cardíaca é uma doença grave, de grande prevalência, potencialmente fatal e incurável, devendo ser diagnosticada precocemente e avaliada, juntamente com os instrumentos adequados, a presença de doença de estágio avançado, com a finalidade de otimizar as ofertas de cuidados paliativos. Dessa forma, este trabalho visa avaliar a demanda e oferta de cuidados paliativos em pacientes com insuficiência cardíaca em um hospital de referência no estado do Pará.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo epidemiológico observacional, de caráter transversal e retrospectivo, tendo como base de dados os prontuários disponibilizados pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) e no sistema de prontuário eletrônico (MV PEP), de pacientes internados na Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV), no primeiro semestre de 2023.

Os critérios de inclusão foram: pacientes internados na FHCGV com o diagnóstico de Insuficiência Cardíaca, CID-10: I50, I50.0 e I50.9, com idade de 18 a 80 anos, atendidos na FHCGV, entre janeiro de 2023 a junho de 2023. Os critérios de exclusão foram: prontuários com informações clínicas insuficientes (ausência de pelo menos uma das variáveis do estudo). Dos 89 prontuários disponíveis no período selecionado do estudo, apenas 73 se adequaram aos critérios propostos.

Todos os dados foram alocados utilizando planilhas do programa eletrônico Google Planilhas®, contendo as variáveis: idade; sexo; tempo de internação; fração de ejeção do ventrículo esquerdo; comorbidades; indicadores clínicos de doença cardíaca ou renal avançada; uso de tratamento otimizado para insuficiência cardíaca; uso de medicações para controle dos sintomas; indicadores gerais de piora de saúde; e uso de medidas paliativas. Os dados para preenchimento do SPICT-BR também serão colhidos com enfoque na doença cardíaca avançada.

Na aplicação da Estatística Descritiva, foram construídos tabelas e gráficos para apresentação dos resultados. A estatística analítica foi utilizada através do cálculo dos testes G e Qui-Quadrado Aderência.

As estatísticas descritiva e analítica foram realizadas no software BioEstat 5.4. Para a tomada de decisão, foi adotado o nível de significância α = 0,05 ou 5%, sinalizando-se com asterisco (*) os valores significantes.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 73 pacientes, sendo a maioria do sexo masculino (68,5%) e estatisticamente significante (*p = 0.0016) em relação ao sexo feminino (31.5%).

As idades variaram desde abaixo de 40 anos (17.8%) até acima de 70 anos (19.2%), não havendo diferença estatisticamente significante entre as faixas etárias (p = 0.3466).

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo mais frequente foi a reduzida (57.5%), que apresentou proporção estatisticamente significante (57.5%) na amostra, como mostra a Tabela 1.

Tabela 1 - Perfil dos pacientes participantes da amostra, FHCGV, 2024

*Teste Qui-Quadrado Aderência.

Fonte: Elaborado pelos autores.

Na avaliação de indicadores de insuficiência renal, cardíaca e outras em condições avançadas, o mais prevalente foi a insuficiência cardíaca ou doença coronariana extensa e intratável (13.7%), seguido da deterioração e risco de morte por condição/complicação irreversível (11,0%). Não houve proporção estatisticamente significativa (p > 0.005) entre os indicadores avaliados, conforme Tabela 2.

Tabela 2 - Perfil dos pacientes participantes da amostra, segundo a indicadores de insuficiência renal, FHCGV, 2024

*Teste G Aderência

Fonte: Elaborado pelos autores.

Sobre os indivíduos da amostra, a Tabela 3 demonstra aqueles que possuem o conceito SPICT-BR positivo, ou seja, um ou mais indicador clínico de condição de saúde avançada (insuficiência cardíaca, indicador clínico e extra), ou dois ou mais indicadores gerais de piora da saúde.

Tabela 3 - Participantes da amostra que fecham critérios SPICT-Br positivo, FHCGV, 2024

Fonte: Elaborado pelos autores.

Dentre os 28 participantes que foram incluídos no conceito SPICT-BR positivo, as medidas paliativas recebidas são descritas na Tabela 4.

Tabela 7 - Perfil dos pacientes participantes SPICT-Br positivo e medidas paliativas, FHCGV, 2024

Fonte: Elaborado pelos autores

DISCUSSÕES

Após coleta e análise dos dados colhidos na pesquisa, e sua comparação com a literatura, foram identificadas algumas situações de semelhança e outras conflitantes. Inicialmente, quanto à variável sexo, o nosso estudo mostrou que, de um total de 73 pacientes, houve um predomínio de 68,5% (50 pacientes) do sexo masculino, dado semelhante ao encontrado no estudo HF-PATHWAYS9, que avaliou a presença de 53% de homens.

Diferentemente do relatado no artigo de Soares et al10, no qual se apresenta que, em relação às internações por insuficiência cardíaca, entre 2019 e 2023, no Brasil, houve um crescimento conforme o avançar da idade, em nosso trabalho foi visualizado que a faixa etária de maior índice de internação foi entre 61 e 70 anos (28,8%), seguida da sexta década (20,5%) e, em terceiro lugar, a oitava década (19,2%).

Ao ser avaliada a fração de ejeção do ventrículo esquerdo dos pacientes internados com insuficiência cardíaca, foram identificados resultados semelhantes ao estudo HF-PATHWAYS9, em que 57,5% dos pacientes apresentam FE reduzida (menor do que 40%), seguida de FE preservada (28,8%) e, menos frequentemente, de FE intermediária (13,7%).

Quanto aos indicadores clínicos de doença avançada, identificou-se que quase um terço dos indivíduos (32,9%) apresentava indicadores de piora de saúde, e 10% apresentaram somente condição cardíaca avançada por presença de sintomas da doença aos mínimos esforços ou em repouso, e um paciente apresentava doença vascular periférica grave e inoperável. Além disso, dois pacientes apresentaram ambas as condições (cardiológica e renal). Seis pacientes apresentaram exclusivamente sinais de deterioração clínica ou outra condição irreversível. Este número pode ser subestimado devido à carência de informações descritas em prontuário. Estes dados refletem o cenário nacional, no qual os pacientes cardiopatas possuem múltiplas comorbidades e, por vezes, há doença clínica avançada, cardiovascular ou renal, demandando medidas paliativas, medidas que não costumam ser acessíveis para a grande maioria dos indivíduos.

O processo de internação hospitalar desperta muitos sentimentos, como, por exemplo, medo, ansiedade e preocupação. Estes sentimentos são focados na doença e/ou diagnósticos, em resultado de exames ou até mesmo desejo de alta hospitalar11. No presente estudo, 91,8% dos indivíduos receberam atendimento psicossocial, seja por abordagem com equipe de psicologia ou do serviço social, que envolviam: ofertar acolhimento; oferecer escuta qualificada; auxiliar no processo de enfrentamento diante do adoecimento; entender as demandas do paciente e família; avaliar a percepção sobre a doença atual; compreender as experiências prévias e alinhar expectativas; explorar a rede de apoio; além de auxiliar a equipe na compreensão e no planejamento de medidas terapêuticas apropriadas.

Portanto, é imperativo haver abordagem psicossocial para fortalecer a estratégia de cuidado humanizado e integralidade. Neste trabalho, a quase totalidade dos pacientes recebeu adequadamente esta abordagem, com apenas 8,2% dos indivíduos não recebendo atendimento psicossocial. No entanto, acredita-se que este dado esteja superestimado devido à ausência de registro adequado de informações em prontuário.

A deficiência de ação abrangendo os cuidados paliativos se deve a diversos motivos, por exemplo: conotação pejorativa e preconceituosa com a expressão “cuidados paliativos”, associando-a aos cuidados de fim de vida. Também há o precário ensino acerca dessa temática nos cursos de graduação, a inexperiência dos profissionais de saúde em identificar os pacientes que necessitam desse manejo, orientando a necessidade desta abordagem apenas quando o paciente torna-se refratário a todas as medidas. Desta forma, dentre os 73 indivíduos do estudo, apenas 1 recebeu explicitamente cuidados paliativos, ou seja, foi eleito formalmente e descrito em prontuário, comunicando-se à equipe, à família e ao paciente através de conferência familiar. Apesar disso, outros 27 pacientes teriam indicações destas medidas por terem sido incluídos no conceito SPICT-BR positivo, mas o serviço não foi ofertado a eles.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dos resultados é possível identificarmos que a incidência de insuficiência cardíaca é mais prevalente a partir da quinta década de vida, com a intensidade da apresentação clínica a depender da etiologia, do tempo de doença e das comorbidades associadas.

Constata-se a necessidade de cuidados paliativos além do âmbito da oncologia, onde foi inicialmente criada. Nas diversas áreas da medicina verifica-se pacientes com demandas paliativas, porém, alguns fatores levam a dificuldade de ofertar tal terapia, tais como: falta de educação dos profissionais e da conotação pejorativa por parte da população em geral. Em decorrência disto, os pacientes são submetidos a exames e procedimentos invasivos, aumentando o sofrimento do paciente e familiares.

Para uma melhor identificação dos pacientes aptos para este tipo de atendimento, dar embasamento técnico e auxiliar na identificação precoce desse público-alvo, há necessidade do uso de instrumentos validados, por exemplo: o SPICT-BR.

Os cuidados paliativos são uma abordagem de tratamento que depende de uma equipe multiprofissional, devendo ser composta, por no mínimo, um médico, um psicólogo e um assistente social. Tais profissionais têm suas atividades pautadas em alinhar a estratégia terapêutica com o paciente e familiares, sanar dúvidas sobre e a doença, auxiliar na resolução de entraves psicológicos e religiosos, além de manter uma comunicação precisa com demais profissionais de saúde, que irão acompanhar o paciente em atendimentos ambulatoriais e hospitalares.

Foi possível identificar neste trabalho, que embora tenha ocorrido a prescrição de tratamento medicamentoso e não medicamentoso visando os cuidados paliativos, na maioria dos casos não houve descrição sobre conferência familiar ou identificação do estágio de cuidados em que o paciente se encontra, levando a fragilidade no atendimento e possibilidade de ocorrência de medidas fúteis para determinado paciente, prolongando o sofrimento.

Do ponto de vista da gestão, é imprescindível a otimização de investimentos nesta área, tanto na estimulação de uma equipe de cuidados paliativos mínima em cada instituição hospitalar, além da educação continuada desses profissionais, que deve ser iniciada de forma precoce, desde os cursos de formação.

REFERÊNCIAS

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2. Krakauer EL, Daubman BR, Aloudat T. Integrating palliative care and symptom relief into responses to humanitarian crises. Med J Aust. 2019 Sep;211(5):201-203.

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10. Soares FL, Junqueira MB, Silva DG, Sampaio KRF, Braz JPMR, Araújo GRPT, Pereira LC, Silveira ABLC. et al. Perfil epidemiológico das internações por Insuficiência Cardíaca no Brasil entre 2019 e 2023. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences. 2024;6(4), 887–896.

11. Bezerra DS, Siqueira AC. Processo de adoecimento e hospitalização em pacientes de um hospital público. Revista de Psicologia. 2021;12(1):61-71.

1Felipe Reschke de Araújo – Endereço: Tv doutor Enéas Pinheiro, 2390, Condomínio Rio Elba, apartamento 1104, marco. CEP: 66.095-015. – E-mail: felipemed33@gmail.com – Telefone: (91) 98805-7070.

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