RISCO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL EM PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE

RISK OF STROKE IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE UNDERGOING HEMODIALYSIS

RIESGO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISES

Tipo de artigo: Artigo Original

Autores

Államy Danilo Moura e Silva

Doutor em Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí. Professor Adjunto da Universidade Estadual do Piauí.

Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7368-5395

Mayara Bianca Alves Abreu

Enfermeira. Centro Universitário Santo Agostinho.

Orcid: https://orcid.org/0009-0004-1126-288X

Thamara Maria de Sousa

Enfermeira. Centro Universitário Santo Agostinho.

Orcid: https://orcid.org/0009-0001-5520-7493

João Victor Barros Alencar

Acadêmico de Enfermagem. Universidade Estadual do Piauí.

Orcid: https://orcid.org/0000-0002-0002-5043

Ramylles de Sá Ferreira

Acadêmica de Enfermagem. Universidade Estadual do Piauí.

Orcid: https://orcid.org/0000-0001-9662-6398

Juan Victor da Silva

Enfermeiro. Universidade Estadual do Piauí.

Orcid: https://orcid.org/0000-0001-6459-4723

Rodolpho Glauber Guedes Silva

Doutor em Bioquímica pela Universidade Federal do Ceará. Professor Adjunto da Universidade Estadual do Piauí.

Orcid: https://orcid.org/0000-0003-2520-7342 

Domingos Robson Silva Costa

Especialista em Estatística. Professor Adjunto da Universidade Federal do Piauí.

Orcid: https://orcid.org/0000-0001-9842-0684

RESUMO

Objetivo: Analisar o risco de Acidente Vascular Cerebral em pacientes com Doença Renal Crônica submetidos à hemodiálise. Metodologia: Estudo observacional, analítico e transversal, realizado com 100 pacientes em hemodiálise. A coleta de dados incluiu informações sociais, econômicas e clínicas, por meio de entrevista individual durante as sessões de Terapia Renal Substitutiva. O índice de significância em todas as análises foi de p<0,05. Resultados: Dos participantes, 64% eram homens, 46% pardos, 88% de outras cidades do Piauí, 53% casados, 81% com renda de 1 a 2 salários e 54% com ensino fundamental. Observou-se associação negativa e significativa entre o tempo de diálise e os níveis de colesterol total e pressão arterial, indicando que o tratamento reduz e controla esses parâmetros. Conclusão: Evidenciou-se que as características sociais, econômicas, estilo de vida e condição de saúde influenciam no risco de AVC em pacientes com Doença Renal Crônica.

DESCRITORES: Acidente Vascular Cerebral; Insuficiência Renal Crônica; Diálise Renal; Terapia de Substituição Renal.

ABSTRACT

Objective: To analyze the risk of stroke in patients with Chronic Kidney Disease undergoing hemodialysis. Methodology: Observational, analytical, and cross-sectional study conducted with 100 hemodialysis patients. Data collection included social, economic, and clinical information obtained through individual interviews during Renal Replacement Therapy sessions. The significance level in all analyses was set at p<0.05. Results: Among the participants, 64% were male, 46% were mixed-race, 88% were from other cities in Piauí, 53% were married, 81% had an income of 1 to 2 minimum wages, and 54% had elementary education. A negative and significant association was observed between dialysis duration and total cholesterol and blood pressure levels, indicating that the treatment reduces and controls these parameters. Conclusion: Social and economic characteristics, lifestyle, and health conditions were shown to influence the risk of stroke in patients with Chronic Kidney Disease.

DESCRIPTORS:

RESUMEN

Objetivo: Analizar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis. Metodología: Estudio observacional, analítico y transversal con 100 pacientes en hemodiálisis. Los datos sociales, económicos y clínicos se obtuvieron mediante entrevistas durante las sesiones de terapia de reemplazo renal. El nivel de significancia fue p<0,05. Resultados: El 64% eran hombres, el 46% mestizos, el 88% de otras ciudades de Piauí, el 53% casados, el 81% con ingresos de 1 a 2 salarios mínimos y el 54% con educación primaria. Se encontró una asociación negativa y significativa entre el tiempo de diálisis y los niveles de colesterol total y presión arterial, indicando que el tratamiento reduce y controla estos parámetros. Conclusión: Las características sociales, económicas, el estilo de vida y las condiciones de salud influyen en el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con enfermedad renal crónica.

DESCRIPTORES:

INTRODUÇÃO

A transição epidemiológica, marcada pela redução das doenças infecciosas e aumento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), está ligada ao envelhecimento populacional, mudanças comportamentais e fatores de risco modificáveis, como tabagismo, consumo de álcool, sedentarismo e má alimentação (1). Nesse contexto, destacam-se as doenças cardiovasculares, com ênfase especial para as cerebrais (2).

De acordo com dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), em 2020 foram registradas 99.010 mortes por Acidente Vascular Cerebral (AVC) no Brasil (3). Essa condição clínica é caracterizada por um déficit neurológico de início súbito, que pode evoluir para óbito. O AVC manifesta-se em duas categorias: o tipo isquêmico (AVCI), decorrente da oclusão de uma artéria cerebral, e o tipo hemorrágico (AVCH), causado pela ruptura de um vaso arterial no cérebro (4).

A Doença Renal Crônica (DRC), é caracterizada pela perda progressiva da função renal por mais de três meses e, em fase terminal (quando a Taxa de Filtração Glomerular (TFG) atinge valores inferiores a 15 ml/min/1,73m2), sendo imprescindível o uso da hemodiálise (HD) como terapia renal substitutiva (5).

Neste cenário, as doenças cardiovasculares (DCVs) em pacientes acometidos com a DRC é complexa e influenciada tanto por fatores de risco tradicionais como HAS, DM e dislipidemia, quanto por comorbidades específicas da insuficiência renal crônica (6). A coexistência de DCVs e DRC intensifica a deterioração da função renal e favorece o agravamento do quadro cardiovascular, resultando em um ciclo progressivo de comprometimento mútuo dessas condições (7).

Este estudo justifica-se pela relevância do tema e para o aprimoramento do cuidado de enfermagem, por meio da identificação precoce do risco de AVC em pacientes com DRC em tratamento hemodialítico. Assim, tem como objetivo analisar o risco de Acidente Vascular Cerebral em pacientes com Doença Renal Crônica submetidos à hemodiálise, de acordo com fatores de riscos modificáveis e não modificáveis.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, analítico, de corte transversal e abordagem quantitativa, desenvolvido por meio de entrevistas individuais realizadas durante sessões de hemodiálise, bem como análise de dados secundários extraídos de prontuários clínicos e exames laboratoriais.

A pesquisa foi conduzida em uma clínica de nefrologia localizada no município de Campo Maior – PI, entre os meses de agosto e outubro de 2024. A população do estudo foi composta por 100 pacientes com diagnóstico de DRC em tratamento hemodialítico durante o período de coleta. A amostra foi composta conforme os seguintes critérios de inclusão: idade ≥ 30 anos, prontuários com dados completos e consentimento formalizado mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e do Termo de Compromisso de Utilização de Dados (TCUD). Foram excluídas pessoas com condições neurológicas, degenerativas ou fonéticas que dificultasse a comunicação, com dor intensa ou que estavam realizando hemodiálise em leito de isolamento.

A coleta de dados incluiu informações sociais, econômicas e clínicas, obtidas em entrevista individual com duração de trinta minutos. As variáveis foram inicialmente organizadas em planilha eletrônica (Microsoft Office Excel 2016) e posteriormente exportadas para o software IBM Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 26.0 para análise estatística.

O índice de significância em todas as análises foi de p<0,05. A análise exploratória dos dados foi realizada para identificar os testes estatísticos que foram empregados. Todos os dados contínuos passaram por verificação de normalidade, pelo teste de Kolmogorov Smirnov com correção de Lilliefors, constando uma distribuição normal para as variáveis idade e colesterol total e não normal para todas as outras variáveis.

A análise descritiva incluiu o cálculo de frequências absolutas e relativas para as proporções de variáveis categorizadas.  O teste de Qui-quadrado de Pearson foi utilizado para comparar as frequências observadas e esperadas em cada categoria das tabelas. O teste exato de Fisher foi utilizado nas tabelas de contingência para comparar grupos de duas amostras independentes com contagem <5. Foi utilizada a correlação de Spearman para verificar associação linear entre as variáveis contínuas.

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário Santo Agostinho com CAAE 70709023.2.0000.5602, conforme parecer de nº 6.270.258, atendendo aos preceitos da Resolução no 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

A exposição dos resultados foi organizada em duas seções, em que são descritas as características sociais, econômicas e clínicas da amostra.

Características sociais e econômicas

Dos 100 participantes, observou-se predominância do sexo masculino com 64 (64,0%) indivíduos. Quanto ao estado civil a maioria era casada, totalizando 53 (53,0%) participantes, em relação à raça/cor, 46 (46,0%) se autodeclararam-se pardos, e no que se refere à escolaridade, 54(54,0%) participantes cursaram apenas o ensino fundamental. Já com relação à religião, predominou o catolicismo, praticado por 76 indivíduos (76,0%) (Tabela 1).

TABELA 1 – Caracterização sociais e econômicas dos pacientes com Doença Renal Crônica em hemodiálise. (n=100).

Fonte: Dados da pesquisa.

Características clínicas

         A média de idade dos 100 participantes foi de 55,04 ± 14,064 anos. Em relação à composição domiciliar, a média de moradores por residência foi de 3,10 ± 1,425, podendo residir sozinha ou com até 7 pessoas. A quantidade de sessões semanais de hemodiálise foi de 3,01 ± 0,100, sendo 3 sessões com duração em média de 3,43 ± 0,590 horas por sessão.

Os valores laboratoriais médios observados foram 67,96 ± 25,527mg/dL para LDL, 37,70 ± 13,213 para HDL e 137,50 ± 31,963 para Colesterol total. Já a pressão arterial média aferida dos participantes durante a diálise foi de 135,30 ± 25,681mmHg para a sistólica e 72,04 ± 17,556mmHg para a diastólica (Tabela 2).

TABELA 2 - Caracterização clínica dos pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. (n=100)

Fonte: Dados da pesquisa.

A maioria dos participantes (64,0%) estava em tratamento hemodialítico há menos de 10 anos. Quanto às condições clínicas e comportamentais, 88 (88,0%) referiram não apresentar diagnóstico de DCV; 59 (59,0%) não possuíam histórico familiar de AVC e 74 (74,0%) afirmaram não serem tabagistas no momento da coleta. A hipertensão arterial sistêmica foi referida por 77 (77,0%) participantes e o diabetes mellitus por 76 (76,0%). Além disso, 89 (89,0%) afirmaram serem sedentários. Em relação ao uso de substâncias, 84 (84,0%) negaram uso atual de álcool ou outras drogas, 98 (98,0%) não faziam uso de anticoncepcional oral e 99 (99,0%) não relataram ter feito reposição hormonal. Quanto ao índice de massa corporal, 76 (76,0%) participantes não apresentaram quadro de obesidade (Tabela 3).

TABELA 3  – Caracterização clínica dos pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. (n=100)

Fonte: Dados da pesquisa.

Dos entrevistados, 42 (42%) não sabem a causa da Doença Renal Crônica, 9 (9%) dizem ter tido como causa nefropatia diabética, 8 (8%), afirmar ter como causa base nefropatia hipertensiva e 6 (6%) possuem como causa a hereditariedade, conforme é apresentado no gráfico 1.

GRÁFICO 1 – Caracterização clínica dos pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. (n=100)

O teste exato de Fisher evidenciou que o acometimento de DCV está ligado e depende do histórico de AVC na família e do quadro de obesidade. Já o teste de Qui-quadrado de Pearson evidenciou que existe uma associação significativa entre tabagismo e DCV [X2 (1) = 0,94; p= 0,004].

TABELA 4 – Associação entre o DCV e os fatores de risco modificáveis e não modificáveis para AVC: histórico de AVC na família, obesidade e tabagismo. (n=100)

a Exato de Fisher   b Qui-quadrado de Pearson

Fonte: Dados da pesquisa.

A correlação de Spearman evidenciou uma associação moderada, negativa e significativa entre colesterol total e tempo de diálise, evidenciando que quanto maior o tempo de tratamento de diálise, menores foram os níveis de colesterol, confirmando a eficácia do tratamento. De igual modo, quanto maior o tempo de diálise menor e mais controlados foram os níveis pressóricos de PAS e PAD. Não houve associação estatística significativa entre a idade e o tempo de diálise.

TABELA 5 – Associação entre tempo de diálise e os fatores de risco modificáveis para AVC: colesterol total e pressão arterial sistólica, diastólica e o fator de risco não modificáveis: idade. (n=100)

aCorrelação de Sperman

Fonte: Dados da pesquisa.

DISCUSSÃO

O presente estudo aborda uma temática relevante para pacientes com DRC em tratamento hemodialítico, ao considerar o risco de AVC nessa população. A investigação se mostra igualmente pertinente para os profissionais e pesquisadores que atuam na área, ao visar à identificação do risco de acidente vascular cerebral com base nos fatores de risco modificáveis e não modificáveis em indivíduos submetidos à terapia de hemodiálise.

          Ainda que relevante, esse tema ainda é pouco abordado na literatura nacional. Existem inúmeros manuais, diretrizes e estudos sobre a doença renal crônica (DRC) e a terapia renal substitutiva (TRS), com um enfoque acentuado na hemodiálise; contudo, a análise do risco de acidente vascular cerebral nestes pacientes ainda é tratada de maneira resumida. Os dados apresentados neste contexto são passíveis de gerar uma reflexão acerca da abordagem adotada para essa população intrinsecamente ligada, tanto nos centros de diálise no Brasil como em escala global.

      Diante das conclusões obtidas e em consonância com o objetivo do estudo, a discussão será estruturada em tópicos: Caracterização social, econômica e clínica dos pacientes com DRC em hemodiálise e Risco de Acidente Vascular Cerebral em pacientes do DRC em hemodiálise a partir dos fatores de risco modificáveis e não modificáveis.

Caracterização social, econômica e clínica dos pacientes com DRC em hemodiálise

A caracterização social e econômica dos participantes deste estudo apresenta semelhanças parciais com os achados da pesquisa realizada em São Carlos, no interior de São Paulo. No referido estudo, a maioria dos pacientes com DRC em tratamento hemodialítico era do sexo masculino (63,7%), (60%) casados(as) e apresentava baixos níveis de escolaridade e renda mensal. Contudo, observou-se divergência quanto à autodeclaração de cor/raça, com predominância da população branca (44%), e quanto à renda, com média equivalente a um salário mínimo, o que difere da realidade observada na amostra atual (8). Essas discrepâncias podem ser atribuídas às especificidades étnicas e socioeconômicas da região dos pacientes envolvidos na pesquisa.

A baixa escolaridade e os recursos financeiros limitados dificultam a educação em saúde e criam barreiras às estratégias profissionais. A predominância masculina, associada a padrões de gênero que desestimulam a prevenção, favorece a progressão da DRC (9). O predomínio de pessoas casadas pode estar relacionado à faixa etária, composta principalmente por indivíduos de meia-idade ou idosos (10). A existência de um parceiro ou rede familiar de apoio mostrou-se um ponto favorável à administração da saúde desses indivíduos pela presença de um parceiro e/ou apoio familiar, desempenhando um papel mediador no controle da doença, promovendo práticas de autocuidado e relacionamentos saudáveis em suas atividades diárias.

A faixa etária superior a 40 anos foi identificada como um significativo elemento de predisposição a DCR, achado que encontra respaldo na literatura.  Com o avanço da idade, é esperado um declínio gradual da taxa de filtração glomerular (TFG), refletindo um comprometimento da função renal associado ao processo natural da senescência ou a exposição a doenças com potencial dano renal (11). A diminuição anual de aproximadamente 0,08ml na taxa de filtração glomerular a partir dos 40 anos contribui para o aumento da vulnerabilidade renal, resultando na perda da capacidade do sistema em manter a homeostase renal (12). Essa evidência fortalece o presente estudo, tendo em vista a média de 55,04±14,064, que identifica a faixa etária de 55 anos como média dos pacientes que realizavam tratamento hemodialítico na referida clínica.

Referindo-se à religião dos participantes, observou-se o predomínio da religião católica. O impacto da espiritualidade tem evidenciado uma marcante influência na saúde; considerado como um fator de proteção, tendo um potencial preventivo no surgimento de enfermidades, bem como uma eventual diminuição de óbitos ou efeitos de diversas condições de saúde, além de influenciar positivamente na adaptação e resiliência dos pacientes com enfermidades (13).

É de suma importância abordar que inúmeros pacientes provenientes de outras cidades dependem do sistema de transporte público ou até mesmo de meios de locomoção particulares para chegar à clínica onde realizam a TRS. Indivíduos mais idosos que precisam do transporte de volta às suas cidades após horas de viagem, demonstraram desconforto, fraqueza e enjoos, que se intensificaram durante o trajeto após a sessão de hemodiálise (14). Demonstrando uma preocupação visto que no presente estudo, dos 100 pacientes que realizam hemodiálise na clínica nefrológica da cidade de Campo Maior, 88% residem em demais cidades do Piauí.

             A diabetes mellitus e a hipertensão arterial são comuns em pacientes com doença renal crônica em TRS, sendo essencial o controle rigoroso da pressão para retardar a progressão da DRC, devido à associação com nefroesclerose hipertensiva (15). Quanto ao colesterol, diferenças entre os sexos são atribuídas aos hormônios femininos, que elevam o HDL e reduzem o LDL na fase reprodutiva; após a menopausa, o LDL aumenta nas mulheres, elevando o risco de doença arterial coronariana (16).

Risco de Acidente Vascular Cerebral em pacientes do DRC em hemodiálise a partir dos fatores de risco modificáveis e não modificáveis

A HAS é uma doença crônica, geralmente silenciosa, que afeta grande parte dos adultos brasileiros, sendo caracterizada por níveis pressóricos acima de 140/90 mmHg. O estudo evidenciou que maior tempo de diálise, aliado ao tratamento adequado e mudanças de hábitos, reduz a pressão arterial e controla a hipertensão (17). Além disso, quanto ao tabagismo, embora este tenha diminuído no país, ainda há alta prevalência de doenças associadas, especialmente entre ex-fumantes, que abandonaram o hábito após orientações sobre seus riscos (18).

Observou-se que, apesar das condições clínicas, a maioria dos pacientes em hemodiálise apresentou perfil lipídico aceitável. A hemodiálise mostra-se eficaz para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida (19), o que neste estudo, se relaciona ao avanço do conhecimento médico sobre riscos cardiovasculares e à evolução dos tratamentos.

Estudos evidenciam a relação intrínseca entre a obesidade e o risco aumentado de doenças cardiovasculares, tendo em vista a associação entre alterações fisiológicas e metabólicas com a obesidade que podem contribuir com esse risco. Soma-se a isso, o estilo de vida sedentário reconhecido como um fator de risco independente para doenças cardiovasculares (20). Diante disso, a redução do peso aliado à reeducação alimentar e o incremento da atividade física no cotidiano, poderá influenciar de forma significativa na redução dos fatores de risco associados à obesidade (21). 

Muitos dos pacientes em tratamento com Terapia Renal Substitutiva possuem alguma doença cardiovascular, isso ocorre muitas vezes devido à hipertrofia ventricular, além da sobrecarga de volume crônica, estresse oxidativo, inflamação e anemia. É necessário um melhor entendimento do impacto desses fatores relacionados às doenças cardiovasculares, com ênfase no AVC para prevenção e tratamento (22).

O estudo corrobora com outras evidências (23), em que diversos fatores atuam de forma complementar na associação entre insuficiência renal e risco cardiovascular. Entre os principais, destacaram-se a lesão vascular direta por hipertensão e hiperglicemia, disfunção endotelial, inflamação, rigidez vascular, dislipidemia, desequilíbrios de cálcio e fosfato, além de alterações no glomérulo renal e no músculo cardíaco. Também foram observados fatores de risco modificáveis, como sedentarismo, obesidade, dislipidemia e tabagismo.

CONCLUSÃO

          A análise dos dados permitiu identificar associações significativas entre o risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC) e variáveis socioeconômicas, demográficas e clínicas em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) submetidos à hemodiálise. Destacaram-se como fatores de risco não modificáveis o histórico familiar de AVC e a presença de doenças cardiovasculares, sugerindo uma predisposição que exige vigilância contínua.

Entre os fatores modificáveis, observou-se associação entre tabagismo e obesidade com a ocorrência de doenças cardiovasculares, o que reforça a necessidade de intervenções voltadas à mudança de estilo de vida. Adicionalmente, verificou-se que a adesão adequada ao tratamento hemodialítico está relacionada à melhora dos níveis pressóricos e à redução do colesterol total, indicando que o controle clínico pode mitigar parte dos riscos cardiovasculares nessa população.

            Os achados confirmam a hipótese de que o risco de AVC em pacientes com DRC é influenciado por múltiplos fatores interdependentes, que envolvem tanto condições clínicas, quanto hábitos de vida e aspectos socioeconômicos. Assim, o estudo contribui para a construção de uma hierarquização prática dos fatores de risco, que pode subsidiar estratégias de cuidado individualizado e ações preventivas mais eficazes no contexto da enfermagem e da saúde pública. Ressalta-se, portanto, a importância da atuação multiprofissional na identificação precoce e no monitoramento desses fatores, com vistas à melhoria do prognóstico e da qualidade de vida desses pacientes.

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DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE FINANCEIRO E/OU DE AFILIAÇÕES:

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