DESAFIOS E POTENCIALIDADES DO MODELO DE ATENÇÃO AS CONDIÇÕES CRÔNICAS

CHALLENGES AND POTENTIALITIES OF THE CHRONIC CARE MODEL

DESAFÍOS Y POTENCIALIDADES DEL MODELO DE ATENCIÓN A LAS CONDICIONES CRÓNICAS

Tipo de artigo: Revisão integrativa

Melissa Galvão de Andrade
Especialista em Medicina de Família e Comunidade
(Residência Médica pela Universidade de Pernambuco)
Orcid: https://orcid.org/0009-0009-3056-0379

RESUMO

Objetivo: Revisar a literatura sobre os desafios e potencialidades na implementação de modelos de atenção às condições crônicas na Atenção Primária à Saúde no Brasil.

Método: Revisão integrativa de estudos publicados nos últimos quinze anos, envolvendo populações adultas e idosas, em português, inglês ou espanhol. Foram consultadas bases de dados internacionais e documentos oficiais de organizações de saúde. A qualidade metodológica foi avaliada por instrumento específico de análise crítica.

Resultados: Identificaram-se como principais desafios a ausência de planejamento integrado, a limitação de recursos financeiros, as falhas de comunicação entre diferentes níveis de atenção, o baixo engajamento comunitário e a capacitação insuficiente dos profissionais. Entre as potencialidades, destacam-se a centralidade do cuidado na pessoa, a possibilidade de integração multiprofissional e a promoção da autonomia dos pacientes

Conclusão: O fortalecimento da Atenção Primária, com modelos que assegurem continuidade do cuidado, participação ativa dos usuários e apoio ao autocuidado, é essencial para reduzir a fragmentação do sistema de saúde..

DESCRITORES: Doença crônica; Doenças não transmissíveis; Modelos de assistência à saúde; Atenção à saúde.

ABSTRACT
Objective: To review the literature on challenges and potentialities in the implementation of care models for chronic conditions in Primary Health Care in Brazil.
Method: Integrative review of studies published in the last fifteen years, focused on adult and older populations, in Portuguese, English, or Spanish. International databases and official health organization documents were consulted. Methodological quality was assessed using a critical appraisal tool.
Result: The main challenges identified were the lack of integrated planning, limited financial resources, communication failures between levels of care, low community engagement, and insufficient professional training. Potentialities included person-centered care, multiprofessional integration, and patient empowerment.
Conclusion: Strengthening Primary Health Care with models that ensure care continuity, active patient participation, and support for self-care is essential to reduce the fragmentation of the health system.

RESUMEN

Objetivo: Revisar la literatura sobre los desafíos y potencialidades en la implementación de modelos de atención a condiciones crónicas en la Atención Primaria de Salud en Brasil.
Método: Revisión integradora de estudios publicados en los últimos quince años, centrados en poblaciones adultas y mayores, en portugués, inglés o español. Se consultaron bases de datos internacionales y documentos oficiales de organizaciones de salud. La calidad metodológica fue evaluada mediante herramienta de análisis crítico.
Resultado: Los principales desafíos identificados fueron la falta de planificación integrada, los recursos financieros limitados, las fallas de comunicación entre los niveles de atención, el bajo compromiso comunitario y la capacitación insuficiente de los profesionales. Entre las potencialidades se destacaron el cuidado centrado en la persona, la integración multiprofesional y el fortalecimiento de la autonomía del paciente.
Conclusión: El fortalecimiento de la Atención Primaria, mediante modelos que aseguren continuidad del cuidado, participación activa de los usuarios y apoyo al autocuidado, es fundamental para reducir la fragmentación del sistema de salud.

INTRODUÇÃO

As condições crônicas representam um dos maiores desafios da saúde pública global, respondendo por grande parte das mortes prematuras, da perda de qualidade de vida e de elevados custos econômicos. No Brasil, doenças cardiovasculares, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas concentram os principais índices de morbimortalidade, em um cenário agravado pelo envelhecimento populacional e pela tripla carga de doenças, que inclui também doenças infecciosas e causas externas (1). A taxa de mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no país, em pessoas com 30 anos ou mais, é de cerca de 600 por cem mil habitantes, valor superior ao observado em países como Canadá e Reino Unido (2).

O modelo de atenção tradicional, baseado em episódios agudos de doença e em classificações etiopatogênicas, mostra-se insuficiente para lidar com a complexidade dessas condições. Nesse contexto, surge a proposta das “Condições de Saúde”, que engloba não apenas doenças crônicas, mas também condições infecciosas persistentes e situações ligadas ao ciclo materno-infantil (3). Essa perspectiva fundamenta o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), que busca superar a fragmentação do cuidado por meio de uma abordagem integrada, contínua e centrada na pessoa (4). A Atenção Primária à Saúde (APS) é apontada como coordenadora desse processo, por sua capacidade de articular diferentes níveis de atenção e fortalecer vínculos entre serviços, pacientes e comunidade (3).

Fortalecer a Atenção Primária à Saúde e adotar modelos inovadores de cuidado crônico é crucial não apenas para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, mas também para a sustentabilidade do sistema de saúde. Entretanto, persistem lacunas relacionadas ao planejamento integrado, à formação profissional e à articulação intersetorial, que comprometem a efetividade dessas propostas (5). Diante desse cenário, este estudo tem como objetivo revisar a literatura sobre os desafios e potencialidades na implementação de modelos de atenção às condições crônicas na Atenção Primária à Saúde no Brasil.

MÉTODO

Este estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura, uma abordagem escolhida por possibilitar a combinação de dados provenientes de estudos teóricos e empíricos, oferecendo assim uma compreensão mais ampla e aprofundada sobre o tema de interesse. Para a sua condução, seguiram-se as etapas recomendadas pela literatura com adaptações (6):

Elaboração da pergunta norteadora: A primeira etapa consistiu na definição clara e específica do tema de interesse, seguida pela formulação da pergunta norteadora que orienta toda a revisão. A questão de pesquisa estabelecida foi: “Quais são os desafios e potencialidades na implementação de modelos de atenção a pacientes com condições crônicas na Atenção Primária à Saúde no Brasil?”

Estabelecimento de Critérios para Inclusão e Exclusão de Estudos: Foram definidos critérios claros para a inclusão e exclusão dos estudos a serem analisados. Os critérios de inclusão foram: artigos publicados nos últimos 15 anos, disponíveis em português, inglês ou espanhol, com foco em populações adultas e idosas, além de trabalhos originais que relatem experiências de implementação no Brasil. Os critérios de exclusão incluíram: estudos duplicados, aqueles que não atendiam ao objetivo da revisão integrativa, estudos fora do contexto da APS e textos cujo acesso completo não estava disponível gratuitamente.

Busca na Literatura: A busca dos estudos foi realizada em documentos da Organização Mundial da Saúde (OMS), da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), do Governo Brasileiro e em bases de dados eletrônicas, incluindo PubMed, SciELO e BVS. Foram utilizados descritores e suas combinações em português e inglês, tais como: ((chronic disease) OR (noncommunicable disease) OR (doença crônica) OR (doenças não transmissíveis)) AND ((healthcare models) OR (delivery of health care) OR (modelos de assistência à saúde) OR (atenção à saúde)). “AND (Brazil[Affiliation])” foi utilizado na PubMed pela ausência de filtro específico. As etapas detalhadas do processo de seleção dos estudos estão ilustradas no fluxograma da Figura 1.

Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção dos artigos

Avaliação Crítica dos Estudos Incluídos: Os estudos elegíveis foram avaliados criticamente quanto ao rigor metodológico e à relevância dos resultados. Para isso, foram aplicados critérios de avaliação baseados no Critical Appraisal Skill Programme (CASP)(7). Utilizou-se um instrumento adaptado do CASP, que contemplava 10 itens a serem pontuados, incluindo: 1) objetivo; 2) adequação do método; 3) apresentação dos procedimentos teórico-metodológicos; 4) critérios de seleção da amostra; 5) detalhamento da amostra; 6) relação entre pesquisadores e participantes (randomização/cegamento); 7) respeito aos aspectos éticos; 8) rigor na análise dos dados; 9) adequação na discussão dos resultados; e 10) contribuições e limitações da pesquisa. Ao final, os estudos foram classificados em nível A (pontuação entre 6 e 10), indicando boa qualidade metodológica e viés reduzido, ou nível B (até 5 pontos), o que sugeria qualidade metodológica satisfatória, porém com risco aumentado de viés.

Interpretação dos Resultados e Síntese do Conhecimento: Após a seleção inicial, foram incluídos 13 artigos, todos classificados com nível A em qualidade metodológica, de acordo com o instrumento adaptado do CASP. Os desafios e as potencialidades identificadas em cada estudo foram agrupados de acordo com suas similaridades, facilitando a avaliação dos tópicos mais recorrentes. Com base nisso, elaborou-se uma tabela que reúne informações importantes para comparação com a literatura existente sobre o tema:

Tabela 1 – Análise de publicações

RESULTADOS

Nos 13 artigos analisados, os principais desafios identificados foram: fragmentação do sistema de saúde e falta de coordenação entre os níveis de atenção (8) (9) (11) (13) (17) (19), infraestrutura e recursos insuficientes (8) (10) (11) (18) (20), capacitação e educação permanente dos profissionais (9) (10) (12) (17), resistência a mudanças culturais (12) (14) (15), monitoramento e gestão individual e coletiva inadequados (8) (16) (19) e integração comunitária limitada (9) (17) (18)​.

As principais potencialidades destacadas foram: coordenação e gestão específicas para doenças crônicas com envolvimento de gestores e suporte técnico em várias regiões (8) (9) (10) (13) (20), planejamento integrado e fortalecimento da Atenção Primária, favorecendo a criação de fluxos assistenciais e integração da rede de saúde (8)  (20). Também foram mencionadas ferramentas de monitoramento e avaliação como o uso do ACIC e do PACIC (9) (18) (19), educação permanente e capacitação dos profissionais de saúde (13) (14) (16), apoio ao autocuidado e envolvimento do paciente (11) (14) (19), e o cuidado multidisciplinar (12) (14) (16).

DISCUSSÃO

Desafios e Limitações

A fragmentação dos serviços de saúde no Brasil compromete a coordenação entre os diferentes níveis de atenção, desde a APS até os cuidados especializados, prejudicando o controle de doenças crônicas e a continuidade do cuidado (8) (11) (13). O relatório da OMS destaca que "os sistemas de saúde atuais não são desenhados para atender os problemas crônicos, comprometendo a coordenação e continuidade do cuidado" (21). Esse problema é especialmente relevante no contexto brasileiro, onde a integração entre a APS e os cuidados especializados enfrenta barreiras significativas.

 A falta de comunicação eficaz e de protocolos integrados, somada à coexistência dos sistemas público e privado, enfraquece o controle público (8) (9) (10). Segundo um estudo da Health Quality Ontario, a falta de protocolos e a comunicação deficiente entre os diferentes níveis de atendimento afetam negativamente a gestão de doenças crônicas. O estudo sugere que a implementação de protocolos integrados pode melhorar o atendimento e reduzir a fragmentação (22). O Instituto de Estudos para Políticas de Saúde destaca que "a coexistência de sistemas de saúde público e privado no Brasil enfraquece o controle público e cria desigualdades no acesso a cuidados especializados" (23), impactando o controle de condições crônicas e limitando a eficácia do SUS.

O acesso limitado a cuidados especializados, somado à ineficiência do processo de contrarreferência, agrava a situação (12) (20), reforçando a necessidade de melhorias no Sistema Único de Saúde (SUS) (11) (19). O boletim epidemiológico observa que os gargalos no acesso a serviços especializados e a falha no processo de contrarreferência dificultam o acompanhamento adequado de pacientes com doenças crônicas (24), apontando para a urgência de um sistema mais integrado e eficiente.

A resistência de profissionais e gestores ao modelo de cuidado integrado e multiprofissional, ainda centrado em cuidados episódicos, é outro desafio, perpetuando práticas fragmentadas (12) (13) (14). De acordo com o Panorama IEPS (2021), a falta de integração entre os diferentes níveis de cuidado é um dos maiores desafios na implementação das linhas de cuidado para doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Além disso, a carência de formação adequada para equipes multiprofissionais dificulta a adoção de um modelo de cuidado mais integrado e contínuo (23).

A formação tradicional dos profissionais de saúde, focada no modelo biomédico, restringe o uso de abordagens interdisciplinares e de ferramentas como a gestão clínica e a estratificação de risco (9) (10) (16). O estudo de Karine Cavalcante da Costa (2015) sobre o instrumento ACIC na Estratégia Saúde da Família evidencia que muitos profissionais enfrentam dificuldades em aplicar conceitos essenciais ao cuidado de condições crônicas. Essa limitação reflete uma formação centrada no modelo biomédico, dificultando a adoção de práticas interdisciplinares (25). O relatório da OMS (2005) reforça a necessidade de políticas intersetoriais e formação contínua para superar essas restrições e possibilitar uma abordagem centrada no paciente (20).

A insuficiência de diagnósticos contínuos adequados, como no caso dos diabéticos com controle glicêmico deficiente, reflete a ineficácia no manejo dessas condições (8) (20).  O documento "Living Well with Chronic Illness" enfatiza que a falta de diagnósticos adequados pode levar a complicações evitáveis em condições como diabetes, aumentando a morbidade. A implementação de programas robustos de gestão de doenças crônicas é essencial para melhorar os resultados de saúde (26).

A gestão baseada em indicadores de produtividade, a falta de planejamento adequado e a exclusão de profissionais no desenvolvimento de novos modelos de gestão reforçam a fragmentação do cuidado, prejudicando especialmente os pacientes crônicos (14) (15). A análise da National Academy of Sciences em "Living Well with Chronic Illness" descreve como uma gestão focada em produtividade imediata prioriza resultados de curto prazo, negligenciando ações preventivas e integradas. Isso agrava a fragmentação e o manejo ineficaz de condições crônicas (26).

A falta de recursos humanos, materiais e de infraestrutura, como salas e kits de diagnóstico, também agrava a situação, afetando principalmente o manejo preventivo de condições como diabetes e hipertensão (8) (11) (18). O Panorama IEPS destaca que a falta de pessoal capacitado e a ausência de treinamento especializado são desafios no manejo das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) na APS no Brasil. A OMS também aponta que a insuficiência de infraestrutura prejudica o monitoramento e a prevenção efetiva de doenças crônicas, resultando em complicações evitáveis (21).

Esses problemas estruturais apontam para a necessidade de maior investimento e melhorias no uso de sistemas de informação e no suporte governamental contínuo (13) (19). O documento da OMS sobre "Cuidados Inovadores para Condições Crônicas" afirma que a falta de sistemas de informação integrados dificulta o acompanhamento contínuo de pacientes com doenças crônicas, e investimentos em tecnologia são essenciais para reduzir a fragmentação e garantir um atendimento de qualidade (21).

Potencialidades

O comprometimento dos gestores é essencial para o sucesso da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no manejo de doenças crônicas. Em Recife, a coordenação específica para essa população tem facilitado o planejamento de políticas e a implementação de protocolos (8) (9). Mendes (2012) destaca que, em contextos de alta prevalência de doenças crônicas, como o Brasil, a efetividade das redes depende de uma coordenação eficiente e de políticas estruturadas, que garantam atenção integrada e contínua aos pacientes com essas condições (1).

O suporte técnico e administrativo proporcionado pelos gestores estaduais e municipais fortalece o controle e a continuidade do cuidado (8) (13). A atenção primária exerce papel central na RAS, pois assegura a integralidade e longitudinalidade do sistema (8) (20). Mendes (2011) reforça que, sem a integração da atenção primária, é difícil manter a continuidade e abrangência do cuidado, elementos essenciais para uma gestão eficaz das condições crônicas (3).

Ferramentas como o Sinan, ACIC e PACIC são cruciais para monitorar a qualidade do cuidado e facilitar a integração das equipes de saúde (9) (18). A OPAS (2015) aponta que o Modelo de Cuidados Crônicos visa incorporar sistemas de informação clínica para monitoramento e avaliação, essenciais para melhorar a qualidade dos serviços. Tais ferramentas fornecem dados precisos que permitem ajustes nos protocolos de cuidado e promovem uma integração mais efetiva entre as equipes multiprofissionais (4).

A Educação Permanente em Saúde (EPS) tem transformado as práticas assistenciais em cidades como Porto Alegre, promovendo uma abordagem mais integrada (13) (14). A implementação da EPS supera os métodos tradicionais de educação, pois se integra ao desenvolvimento profissional contínuo. Esse modelo valoriza a prática e facilita mudanças comportamentais e profissionais, resultando em melhor qualidade de atendimento (3).

O apoio ao autocuidado também tem mostrado resultados positivos no manejo de condições crônicas, aumentando a autonomia dos pacientes (11) (18) (19). Conforme documento da OPAS (2015), o autocuidado é vital, pois "incentiva a participação ativa dos pacientes em seu cuidado", aspecto crucial para melhorar sua qualidade de vida e capacidade de autogestão (4).

Programas como a Rede Hiperdia Minas, que utilizam protocolos e estratificação de risco, e o modelo de Cuidado Compartilhado (CUCO) têm sido eficazes na coordenação e integralidade do atendimento a doenças crônicas (12) (14) (16). Mendes defende que a implementação de protocolos padronizados e a estratificação de risco são essenciais para enfrentar a fragmentação do sistema e otimizar a atenção integral, destacando a necessidade de coordenação entre diferentes níveis de atenção (1) (3).

CONCLUSÃO

A implementação de modelos de atenção a pacientes com condições crônicas na APS enfrenta desafios significativos, como a fragmentação dos serviços, insuficiência de recursos, falta de integração entre níveis de atenção e resistência à adoção de práticas inovadoras. Entretanto, o fortalecimento da APS como coordenadora do cuidado, a adoção de modelos integrados centrados no paciente e a utilização de ferramentas de monitoramento e capacitação contínua são exemplos  de potencialidades que podem transformar a gestão dessas condições.

Apesar dessas possibilidades, o sistema de saúde brasileiro permanece estruturado de forma predominantemente episódica e reativa, inadequado para atender à complexidade das condições crônicas, que demandam abordagens contínuas e integradas. Barreiras estruturais, como recursos insuficientes e falhas no planejamento, somam-se a limitações culturais, como a resistência de profissionais e gestores à mudança de paradigmas. A formação tradicional, centrada no modelo biomédico, também restringe o uso de estratégias interdisciplinares e o foco no protagonismo do paciente.

A transformação desse cenário exige uma reestruturação que priorize o fortalecimento da APS, com investimento consistente em políticas públicas, ampliação de recursos, educação permanente dos profissionais e integração comunitária. Apenas com uma APS robusta e coordenada será possível reduzir a fragmentação do cuidado, promover a continuidade e garantir a responsividade do sistema às necessidades reais da população, permitindo avanços sustentáveis na gestão das condições crônicas e na saúde coletiva no Brasil.

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Declaro não possuir apoio financeiro, nem conflito de interesse de natureza financeira ou de afiliações. Esta pesquisa foi desenvolvida como parte das atividades acadêmicas da Residência em Medicina de Família e Comunidade da Universidade de Pernambuco.