FORMAÇÃO DIFERENCIADA EM ODONTOLOGIA PARA O CUIDADO DA POPULAÇÃO EM SITUAÇÃO DE RUA: A VISÃO DOS ESTUDANTES
RESUMO
A formação em saúde orientada para a redução das iniquidades requer estratégias pedagógicas que considerem os determinantes sociais da saúde e as necessidades de populações em situação de vulnerabilidade. Este estudo teve como objetivo analisar os impactos de uma formação diferenciada em Odontologia para o cuidado da população em situação de rua, a partir da percepção de estudantes participantes de um projeto de extensão universitária. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, desenvolvida em 2022, em uma instituição de ensino superior privada do interior do estado de São Paulo, em articulação com o Centro POP, a Secretaria Municipal de Saúde e a equipe do Consultório na Rua. Participaram quatro estudantes de graduação em Odontologia, que responderam a questionários abertos e participaram de entrevistas semidiretivas, cujos dados foram analisados segundo a Análise de Conteúdo de Bardin. As atividades envolveram ações de educação em saúde, promoção da saúde, redução de danos e atendimentos clínicos em ambientes ambulatoriais e não ambulatoriais. Os resultados evidenciaram quatro categorias analíticas: interesse pela participação no projeto, prática vivenciada, aprendizados e repercussões para o futuro profissional. A experiência possibilitou a ampliação da compreensão sobre as iniquidades em saúde bucal, o desenvolvimento de competências técnicas e relacionais, a desconstrução de preconceitos e o fortalecimento de valores como empatia, acolhimento e compromisso social. Conclui-se que a curricularização da extensão universitária constitui uma estratégia potente para a formação crítica, humanística e comprometida com os princípios do Sistema Único de Saúde, contribuindo para a ampliação do acesso e da equidade no cuidado em saúde bucal da população em situação de rua.
Palavras-chave: Saúde bucal; População em situação de rua; Formação em saúde; Extensão universitária; Saúde coletiva.
INTRODUÇÃO
A redução de desigualdades em saúde pode ser favorecida desde a formação. Este aspecto foi sinalizado em 2017 quando a Organização Mundial de Saúde e a Organização Pan-americana de Saúde trouxeram diretrizes estratégicas de recursos humanos para o acesso e a cobertura universais à saúde com “ênfase na colaboração intersetorial, sobretudo entre os setores da saúde e da educação” incorporando “novas tecnologias em saúde à formação dos profissionais de saúde” e necessitando de coordenação entre os setores para assegurar que a formação dos profissionais da área fosse adequada às necessidades das populações atendidas 1.
O conceito dos determinantes sociais da saúde (DSS), que coloca os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais como influentes na ocorrência de problemas de saúde e fatores de risco à população 2, revela esta relação intersetorial do campo da saúde com outras áreas. As desigualdades em saúde podem ser, assim, justificadas pelo impacto dos DSS no agravo das condições de doença e na exclusão de grupos.
O campo da Saúde Bucal no país, envolvendo questões históricas profundas, teve como agravante o fato de por muito tempo ter sido acessível à apenas uma parcela da população e o uso de um modelo cirúrgico-restaurador mutilador, que resultaram no perfil epidemiológico das condições bucais nacionais 3.
Acerca das vulnerabilidades em saúde, pessoas consideradas em situação de rua, privadas de moradia, estão mais sujeitas às iniquidades 4,5. A saúde bucal, compondo o sistema de saúde, é um direito pouco informado e muitos grupos ainda ficam alheios aos seus benefícios, principalmente àqueles mais vulneráveis como este grupo em específico 6.
No campo da saúde bucal, Rosa e colaboradores, em 2022, mostraram que pessoas em situação de rua apresentam piores condições de saúde bucal, claramente em decorrência das suas maneiras de vida que não permitem uma rotina de higiene e autocuidado, mas também em função do rompimento de vínculos e dificuldade de acesso aos serviços, que em sua maioria exigem um comprovante de residência 7.
Considerando que, em função das iniquidades, estes grupos possuem uma grande demanda no campo da saúde bucal, a oferta de serviços direcionados e que garantam a integralidade é imprescindível. Contudo, também como uma estratégia relacionada à Política de Educação Permanente em Saúde, para a saúde bucal 8, a formação abrangendo estes grupos pode levar à um maior conhecimento da realidade e favorecer uma melhor assistência, acesso e oferta de serviços específicos.
Outra maneira de dar subsídios para uma mudança no modelo de atenção em saúde e também no modelo de atenção em saúde bucal de pessoas em vulnerabilidade, seria a ênfase nas propostas de promoção da saúde 9 e prevenção de doenças, na intersetorialidade, redução de danos, e no papel coordenador da rede de atenção, centrado na Atenção Primária à Saúde 10.
Dialogando com premissas atuais, a intenção deste trabalho foi de trazer os impactos/dados qualitativos na formação diferenciada em saúde bucal para as vulnerabilidades. Por meio de um projeto de extensão, desenvolvido no ano de 2022 em uma instituição de ensino superior privada no interior de São Paulo, com ênfase no cuidado de pessoas em situação de rua, foi possível apresentar no atual trabalho, a visão dos estudantes acerca daquilo que foi vivenciado, e quais poderiam ser os possíveis desdobramentos do contato com estas realidades para o futuro profissional e os impactos da curricularização da extensão universitária.
METODOLOGIA DA PESQUISA
Em uma construção teórico-prática sobre as questões de saúde que envolvem esta população de extrema vulnerabilidade, estudantes de odontologia trabalharam a curricularização da extensão no cuidado de populações em situação de rua. Desenvolveram desde atividades teóricas como pesquisas e escrita de artigos, até o contato direto com estes grupos de atenção, por meio de educação em saúde - orientações sobre os impactos do consumo de drogas, a política de redução de danos em saúde, orientações de higiene oral com distribuição de insumos - e atendimentos clínicos sob supervisão.
O cuidado em saúde bucal e a formação dos odontólogos ocorreu em articulação com o aparato de assistência-social local, Centro Pop, e o serviço de saúde da equipe de Consultório na Rua do SUS, além da parceria com uma Unidade Básica de Saúde (UBS), em ambientes não-ambulatoriais - Centro Pop e abordagem de rua - e no ambiente ambulatorial da UBS.
Uma vez que o presente estudo envolveu seres humanos, tanto os pacientes atendidos quanto o grupo estudantil participante do projeto, este foi submetido para aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos (CEP) da IES envolvida com CEPE/CEUA 52383821.0.0000.5495, além de ter o subsídio de uma bolsa estudantil institucional/Capes de iniciação científica, para o desenvolvimento do mesmo.
O levantamento de dados para este trabalho foi feito com os grupos de estudantes participantes do projeto, em um questionário aberto e entrevistas semi-directivas complementares 11. Como critérios para inclusão do participante da pesquisa, o estudante deveria fazer parte do grupo bolsista ou voluntário atuante do projeto, sendo critério de exclusão a não-participação do mesmo. Participaram do mesmo quatro estudantes. A amostra do grupo que assinou o TCLE foi heterogênea, sendo dois do sexo feminino e dois do sexo masculino, graduandos em odontologia do sexto e sétimo período do curso.
Para análise e tratamento destes dados foi utilizada a metodologia da Análise do Conteúdo de Bardin 12 sem o recurso de softwares. Iniciou-se com a “leitura flutuante”, aplicando as regras da exaustividade, representatividade, homogeneidade e os princípios da pertinência no conteúdo escrito e falado pelos participantes. As falas dos estudantes participantes tiveram aplicação de nome fictício de algumas plantas, para garantir o sigilo presente no TCLE.
Chegou-se à quatro temáticas sobre a experiência da formação diferenciada para o cuidado da população em situação de rua, neste trabalho divididas em seções. Uma delas é sobre o interesse do estudante em participar do projeto, outra sobre a prática vivida no projeto de extensão, outra sobre os aprendizados a partir da experiência e por fim anseios profissionais na área da saúde bucal relacionados ou não à mesma.
SEÇÕES
Interesse
Pensando no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, como política de saúde vigente no país, responsável e coordenadora das ações em saúde nos mais diversos âmbitos, a formação de profissionais de saúde tem relação direta com os recursos humanos que poderão ou deverão ser absorvidos pelo sistema 13. Assim, a presença de seus conteúdos na formulação de diretrizes curriculares, é justificável e imprescindível para superação das questões de saúde presentes no território.
Segundo Ceccim & Feuerwerker 14, as diretrizes curriculares deveriam contemplar as prioridades expressas pelo perfil epidemiológico e demográfico das várias regiões do país; a implementação de uma política de formação de docentes orientada para o SUS; a formação de gestores capazes de romper com os atuais paradigmas de gestão e a garantia de recursos necessários ao desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extensão.
Foi pensando nesta primeira proposição, do perfil epidemiológico polarizado das condições de saúde bucal, relacionado às discrepâncias sócio-econômicas e aos DSS 8 que o atual projeto foi escrito e submetido para desenvolvimento, em uma proposta nova no currículo por meio da extensão universitária.
Dada a inovação da proposta na instituição, também nacionalmente para cursos de graduação em odontologia, em virtude das características complexas de atendimento à este grupo de atenção, alguns dados encontrados neste estudo refletiram uma dúvida com relação ao que seria possível aplicar, despertando interesse de participação dos estudantes. Dois deles relataram que não conseguiam imaginar como desenvolveriam o projeto e o que encontrariam ao realiza-lo, aspecto presente na fala abaixo:
“Quando iniciei o projeto com os atendimentos no centro pop, me deparei com uma realidade que presenciei muito pouco e que não imaginava quão grande era a demanda de atendimentos a esse grupo” (ALFAZEMA).
Apenas um estudante tinha consciência de que fazendo a escolha pela participação do projeto ele estaria entrando em contato com realidades que ele não veria na instituição de ensino propriamente dita. Enquanto que outro deles se interessou pela experiência, mas não relacionou à grade curricular.
A surpresa com a demanda e necessidade em saúde bucal também foi algo que no inicio do desenvolvimento do projeto marcou os participantes, e muitos relatos mostraram que conhecer essa realidade também serviu de motivação e interesse em permanecer no desenvolvimento do mesmo. Como presente na fala de Margarida: “O trabalho foi evoluindo e assim como a procura e demanda (dos usuários), a vontade de fazer mais por essas pessoas também cresceu”.
O perfil da saúde bucal de pessoas em situação de rua e os resultados iniciais das ações dentro do projeto abriram também novos olhares para o interesse e a participação no projeto. Possibilitou que os estudantes visualizassem contextos mais amplos e relações entre as condições bucais e aspectos sociais que muitas vezes não são claros no aprender em sala de aula ou nas clínicas institucionais, e que também despertaram interesses. Um exemplo disto é a fala abaixo citada:
“A questão maior é poder levar saúde para a população que está passando uma dificuldade muito grande, isso é o que mais me motivou, pois ali existe vidas que precisa de uma atenção maior. As vezes levar saúde para essa população que está em situação de vulnerabilidade, ajuda significativamente em todos os aspectos, ajudando até a conseguir trabalho, sair das ruas, levar uma vida mais tranquila, saber disso me motivou bastante a levar o projeto a frente” (JEQUITIBÁ)
Outro estudante, que construiu textos científicos como parte da participação no projeto, revelou que seu interesse também surgiu ao visualizar nos textos científicos como as ações de saúde bucal poderiam favorecer a reintegração de pessoas em situação de rua no mercado de trabalho. O impacto das condições de saúde bucal nos DSS 2,8, como quando se escuta que em função da vergonha das condições bucais não se tenta procurar um emprego, que com dentes bonitos se conseguiria mais fácil o emprego, ou então se poderíamos fazer as restaurações da frente porque no dia seguinte estariam fazendo a entrevista de emprego que tanto esperava. Com essa situação bucal (do morador de rua), ninguém daria uma oportunidade.
Este aspecto aparece também em uma outra fala, também revelando o interesse em esclarecer sobre direitos sociais:
“Aprendi que o projeto tem o objetivo de uma redução de danos com a saúde bucal, e também com um cuidado e orientação básica a pessoas que não são orientadas de quais são seus direitos” (ALFAZEMA)
Por fim, ao entrarem em contato com a realidade e suas necessidades, o conceito de saúde bucal e odontologia também se modificou para os participantes, e nos seus relatos apareceram termos como “cuidado”, “empatia” e a frase: “o mais importante: a odontologia é para todos” que dialoga com os princípios da universalidade e equidade de acesso ao Sistema Único de Saúde brasileiro, que ainda está distante de alguns grupos.
“Além de precisarem do tratamento, elas querem ser ouvidas e acolhidas, não só por nós profissionais da saúde, mas por todos as outras pessoas ao seu redor” (MARGARIDA)
Prática Vivida
Com base na literatura revisada, existem poucas experiências como as vividas neste projeto, a maioria dos artigos retratam apenas os relatos das pessoas que vivem em situação de rua ou as condições bucais das pessoas que estão nesta condição, mas não de estudantes que cuidaram destas.
“A formação dos profissionais de saúde como um projeto educativo que extrapola a educação para o domínio técnico-científico da profissão” 14 pode gerar modificações nas estruturas e características atuais da saúde, no enfrentamento dos aspectos epidemiológicos do processo saúde-doença e na mudança de perfil profissional para mudanças necessárias.
Um relato deste atual estudo, trouxe a importância de passar por seis meses de introdução teórica sobre o assunto para que pudesse chegar na prática junto a estes pacientes:
“O percurso foi bem aprofundado em conteúdo nos primeiros 6 meses, um norte de como a população do brasil se encontrava em relação à saúde bucal. Quando chegamos na pratica pude ver que realmente os dados que estão divulgados realmente mostram uma questão bem delicada da saúde bucal dessa população vulnerável. (JEQUITIBÁ).
Outro relato trouxe os conteúdos práticos próprios da odontologia que puderam ser desenvolvidos, aprimorados e compreendidos no trabalho, assim como ajustados à realidade atendida:
“Os atendimentos são feitos com materiais básicos que utilizamos nos atendimentos cotidianos em consultório, mas que não precisam necessariamente de estar no consultório para serem usados. Fiz muitas raspagens e restaurações entre outros procedimentos, e durante todos os atendimentos fui orientada e aprendi muito com minha professora. Pratiquei muito a cavitação manual sem o aparelho rotatório, que ajudou muito a preservar as estruturas dentais” (ALFAZEMA).
Em muitos países, a prática curativa-restauradora da odontologia dificulta o acesso e cobertura dos serviços de saúde bucal, com indicadores elevados de ataque da doença cárie principalmente nas pessoas menos favorecidas economicamente. O Tratamento Restaurador Atraumático (TRA) foi proposto como uma nova abordagem da cárie dentária, pois visa oferecer o tratamento mesmo em ambientes sem o equipamento odontológico, também reduzindo custos. Este tipo de tratamento possibilita a mudança do modelo de atenção, em função do controle das doenças e a possibilidade de trabalhar a prática odontológica através da mínima intervenção, máxima preservação das estruturas dentárias e maior disponibilidade profissional para a promoção de saúde, educação e motivação dos pacientes 15.
MARIANO16, em sua dissertação de mestrado relata a inserção da odontologia nos serviços existentes no país para essa população, enfatizando a atuação da atenção primária, da promoção a saúde e redução de danos junto a estes grupos. Este modelo de tratamento também se apresentou na prática vivenciada pelos estudantes do projeto, favorecendo novos olhares da abordagem em odontologia:
“Além de tudo, a técnica do TRA me fez sentir que posso ajudar qualquer pessoa sem necessitar estar dentro das quatro paredes do consultório” (MARGARIDA)
Um ponto interessante que se apresentou neste projeto, foi que, muitas vezes conseguia-se fazer um maior número de atendimentos e procedimentos no espaço do Centro POP do que na própria unidade básica de saúde que tinha estrutura de cadeira odontológica. Este aspecto nos provoca a pensar nas articulações intersetoriais como prática necessária para a equidade em saúde.
Além das questões técnicas da área, para os estudantes, percorrer este caminho foi único em função do quanto os pacientes reconheciam o trabalho que estava sendo desenvolvido e como interagiam com estes futuros profissionais. A construção do vínculo, da empatia, e de habilidades de comunicação para melhores resultados em saúde se apresentou em muitos dos dados qualitativos deste estudo, a exemplo dos citados abaixo:
“Ouvimos histórias, relatos de vida e desabafos, vai além do tratamento odontológico. A troca que temos com as pessoas que são atendidas é muito especial, a confiança e o respeito que eles têm por nós é admirável. É muito gratificante saber que eles esperam pelo tratamento feito por nós e que podemos recompensa-los de alguma forma. O reconhecimento que eles têm pelo nosso trabalho não tem preço” (MARGARIDA)
“Por muitas das vezes, não apenas só pensamos em realizar procedimentos em si, mas o acolhimento, o afeto, as instruções de higiene, entrega de itens de escovação, os riscos das drogas, todo este projeto foi muito além de apenas cuidados odontológicos” (JEQUITIBÁ).
A desconstrução de paradigmas e conceitos a respeito das pessoas que estão em situação de rua, compôs a prática vivida pelos estudantes participantes do projeto, que perceberam como estar nos espaços sociais próprios destes indivíduos têm impacto na adesão ao serviço oferecido e também na construção do vínculo:
“Eles são muito gratos pelo “pouco” que fazemos seja, uma raspagem, uma restauração de classe IV, entre outros. E com os moradores que frequentam o centro POP, o projeto vem tomando muita proporção e reconhecimento” (MANDACARU)
A literatura retrata muitos destes pré-conceitos existentes, que resultam em violência e exclusão destes grupos nos espaços que lhes são de direito como os espaços da saúde: hospitais e unidades de saúde 17. A vivência desde a graduação e o conhecimento dos espaços sociais que são próprios desta população favoreceram o desenvolvimento de vínculo, e rompimento com pré-conceitos e estereotipias generalizadas sobre essa população.
Aprendizados
O campo da odontologia, como ciência e prática para a saúde bucal, vem sendo modificada e tem recebido incentivos de abordagem ampliada, aspecto presente em novas diretrizes curriculares para a formação (DCNs) 18 e nos documentos norteadores dos serviços de saúde 19.
Segundo as DCNs de 2021, os “conteúdos curriculares essenciais do curso de graduação em Odontologia devem estar relacionados com o processo saúde-doença do indivíduo, da família e da população, nos diferentes ciclos de vida, referenciados na realidade epidemiológica” 18.
O instrumento de ensino contido na experiência da extensão universitária pode favorecer estas premissas curriculares, oferecer um conjunto de vivências próximas daquelas que o futuro profissional irá encontrar nos diversos territórios, como aparece na fala de Alfazema:
“Acredito que como estou na graduação ainda estou passando por um processo de aprendizado e amadurecimento, e com os atendimentos tive mais liberdade para lidar com os pacientes e ver como é a realidade fora da faculdade”
Todos os estudantes participantes relataram a aprendizagem no contexto de extensão como além das expectativas profissionais, mas também de formação humana e ética. Relataram o impacto de suas ações nas vidas que cuidaram, mas o aprendizado ao vivenciar esse impacto também. A literatura revela elementos comuns que são reproduzidos em nossa sociedade acerca destes grupos, como a concepção de saúde limitada ao acesso a tratamento, higiene e estética 17. Este olhar, distanciado dos conceitos de integralidade e cidadania pode ser modificado, trabalhado de forma educativa, desde a graduação, como presente nos seguintes dados:
“Estar no projeto abriu meus olhos e me tirou completamente da minha zona de conforto, estar presente em uma realidade diferente da minha me possibilitou enxergar além do que eu via. O aprendizado que o projeto me trouxe não foi somente do lado profissional, mas também do meu lado pessoal, aprendi a ouvir mais os pacientes, a ser mais empática e sair do atendimento comum e lançar mão de um atendimento mais humanizado” (MARGARIDA)
“Sem sobra de dúvidas vai muito além do que só como futuro cirurgião dentista, mas sim como pessoa, pois nós temos que ser gratos por coisas mínimas, porque pra gente pode não ter muita relevância, mas pra pessoas que estão em situação de rua tem uma proporção enorme” (MANDACARU)
Há relatos na literatura apenas de profissionais que expressaram suas dificuldades na abordagem em saúde bucal de populações em situação de rua. O relato de cirurgiões dentistas feito por Silva et al. 20, revela como é difícil trabalharem junto à este público, devido à falta de informações que esses moradores possuem, sem saber o histórico desse paciente, se possuem problemas sistêmicos, uso de drogas e/ou algum tipo de doença transmissível.
Pessoas em situação de rua, como relatado por Da Silveira 17, têm maiores expectativas por um atendimento acolhedor e humanizado no dentista, e que não a recrimine por seu estado de saúde bucal precário, seguido de necessidades como a prótese. Não há relatos a de estudantes atuando no atendimento destas populações e também de desenvolvimento de habilidades acerca desta abordagem.
Muitos conteúdos podem ser tratados quando se une formação-serviço e que servirão de ferramentas ao futuro profissional em suas abordagens e também como possibilidade de enfrentamento dos problemas atuais no campo da saúde coletiva. Exemplos de relatos do aprendizado prático dentro do projeto que podem auxiliar nestes aspectos:
“O projeto modificou e melhorou muito meu pensamento sobre a odontologia, ampliou minha visão, a forma de trabalhar e atender também” (ALFAZEMA)
Vê-se quanto foi possível a partir de um projeto com disposição de formar para processos de mudança e articulação com o sistema de saúde e com a população. Por meio da atuação prática nos espaços sociais, metodologia ativa de ensino-aprendizagem, e da formação generalista, crítica e humanística 14, pode-se coletar dados como este:
“Projetos como este devem sempre ter apoio de todas as faculdades, além de levar esperança para aquelas pessoas que por muitas vezes não tem mais a quem recorrer, leva uma experiencia enorme para os estudantes, gerando um amadurecimento e um olhar de acolhimento para os que mais precisam (JEQUITIBÁ)”.
Futuro Profissional
Os poucos artigos publicados confirmam uma forte demanda em saúde bucal na população em situação de rua e destacam a escassez de ações nessa área 20. Assim, o futuro profissional que tiver tido contato com essa realidade poderá favorecer, com a consolidação de políticas já existentes, a redução de desigualdades na saúde.
Três relatos trouxeram o olhar para as questões sociais e necessidades reais da população, e um deles para a política de redução e danos em saúde, muito abordada para estes grupos:
“Com certeza estarei mais atenta a projetos com foco em ações sociais” (MARGARIDA)
“Criar algum projeto que leve atendimentos para a população que necessita, caso esteja em lugares onde não exista grande concentração de população de rua, chegar nas casas de repousos dos idosos, tentar pelo menos algumas vezes levar saúde bucal para essa população que muito precisa e por muitas vezes passa despercebidas” (JEQUITIBÁ)
“E com essa experiência que pude ter no projeto me tornar uma profissional que atenda e ajude todos, e levar os conhecimentos adquiridos pra vida toda. (...) Eu me identifiquei muito com os atendimentos desse nicho (redução de danos), e espero poder fazer algo futuramente nessa área. (ALFAZEMA)
A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) se baseia na aprendizagem significativa, a partir dos problemas e desafios enfrentados no cotidiano 21. Além de sua dimensão pedagógica pode transformar as práticas em saúde e auxiliar na gestão e organização dos processos de trabalho. O atual projeto dialoga com esta política no sentido de dialogar com a realidade e propor transformações principalmente educacionais para favorecerem o perfil profissional em saúde. Nele, surgiram dados sobre o futuro, de possíveis atuações e maneiras de se fazer o cuidado em saúde bucal, e também sobre ensino e a pesquisa.
Neste recorte de futuro profissional, dois dos estudantes relataram o interesse em fazer mestrado e também incentivar a formação por meio de projetos deste tipo e doutorado para as pesquisas em saúde coletiva. Apesar de configurar um projeto de iniciação científica, estes aspectos acadêmicos e de pesquisa não haviam sido pensados na proposta inicial, mas se revelaram nas falas estudantis.
CONCLUSÃO
Esta proposta pôde servir de subsídio para novas parcerias e contribuições sociais da formação para a assistência em saúde de populações em situação de rua. Dada a relevância da temática, uma vez que esta cresceu cerca de 140% a partir de 2012, chegando a quase 222 mil pessoas em março de 2020 no Brasil 22.
Foi possível apreender sobre as especificidades da abordagem em saúde destes grupos e colaborar com a equidade e inclusão destes usuários nos serviços, além de formar de forma diferenciada configurando um currículo diversificado por meio da extensão.
REFERÊNCIAS