PRIMARY HEALTH CARE: TRANSITIONAL CARE BY PROFESSIONALS TO FRAIL ELDERLY AND THEIR CAREGIVERS AFTER HOSPITAL DISCHARGE

PRIMARY HEALTH CARE: TRANSITIONAL CARE BY PROFESSIONALS TO FRAIL ELDERLY AND THEIR CAREGIVERS AFTER HOSPITAL DISCHARGE

ATENCIÓN PRIMARIA: ATENCIÓN TRANSITORIA DE LOS PROFESIONALES A LAS PERSONAS MAYORES FRÁGILES Y A SUS CUIDADORES TRAS EL ALTA HOSPITALARIA

AUTORES

Natalie Maria Rodrigues Batista - Enfermeira; Mestrado em Enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina – UEL (2022). Doutoranda em Enfermagem Universidade Estadual de Londrina (UEL). ORCID: 0000-0002-8683-4924

Mara Solange Gomes Dellaroza - Enfermeira; Mestre em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (2000) e Doutorado em Enfermagem na saúde do adulto pela USP São Paulo (2012). Professora sênior do programa de pós-graduação em enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) nível mestrado e doutorado. ORCID: 0000-0002-7869-540X

Paula Graziela Pedrão Soares Perales -  Enfermeira; Mestrado em Enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina, Brasil (2016). Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). ORCID: 0000-0002-3829-5137

Maria do Carmo Fernandez Lourenço Haddad -  Enfermeira; Doutorado em Enfermagem Fundamental pela Universidade de São Paulo, Brasil (2004). Professor sênior do programa de pós-graduação em enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina (UEL) nível mestrado e doutorado. ORCID: 0000-0001-7564-8563

Lígia Carreira -  Enfermeira; Doutorado em Enfermagem pela Universidade de São Paulo, Brasil (2006)
Professor Associado da Universidade Estadual de Maringá, Brasil. ORCID: 0000-0003-3891-4222  

Rafaela Rossi Signolfi -  Enfermeira; Graduação em enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). ORCID: 0000-0002-1546-1665

Thassiana Maria Puchaski - Enfermeira; Graduação em enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Universidade Estadual de Londrina (UEL). Londrina, PR, Brasil. ORCID: 0000-0003-1635-0163 

RESUMO

Objetivo: Analisar a percepção de profissionais da atenção primária em saúde sobre a assistência oferecida a idosos dependentes e seu familiares nos pós alta hospitalar. Método: Estudo descritivo, com abordagem qualitativa, realizada com 16 profissionais da atenção primária em saúde, lotados em uma Unidade de Básica previamente selecionada. O período de coleta foi de novembro de 2020 a maio de 2021. Realizou-se entrevistas semiestruturadas, cujo conteúdo foi organizado em categorias temáticas conforme Análise de Conteúdo e discutido à luz da teoria das Transições propostas por Afaf Ibrahim Meleis. Resultados: Das análises, emergiram três categorias: ações desenvolvidas no domicílio e compartilhadas com a família; o cuidado para a família e para a pessoa do cuidador; sentimentos, satisfação e desafios da equipe. Conclusão: Observou-se que os profissionais têm consciência da importância da integralidade no cuidado da pessoa idosa na transição hospital-domicílio, porém, enfrentam obstáculos estruturais para efetiva-lo.

DESCRITORES: Idoso; Atenção primária à saúde; Cuidado transicional; Alta do paciente; Assistência domiciliar.

ABSTRACT

Objective: To analyze the perception of primary health care professionals about the care offered to dependent elderly people and their families after hospital discharge. Method: A descriptive study, with a qualitative approach, carried out with 16 primary health care professionals, assigned to a previously selected Basic Health Unit. The collection period was from November 2020 to May 2021. Semi-structured interviews were conducted, the content of which was organized into thematic categories according to Content Analysis and discussed in the light of the Transitions theory proposed by Afaf Ibrahim Meleis. Results: Three categories emerged from the analysis: actions developed at home and shared with the family; care for the family and for the person of the caregiver; feelings, satisfaction and challenges of the team. Conclusion: It was observed that professionals are aware of the importance of comprehensive care for the elderly in the hospital-home transition, but face structural obstacles to making it a reality.

DESCRIPTORS: Elderly; Primary health care; Transitional care; Patient discharge; Home care.

RESUMEN

Objetivo: Analizar la percepción de los profesionales de atención primaria sobre la atención ofrecida a las personas mayores dependientes y sus familias tras el alta hospitalaria. Método: Estudio descriptivo, con enfoque cualitativo, realizado con 16 profesionales de atención primaria, adscritos a una Unidad Básica de Salud previamente seleccionada. El periodo de recogida fue de noviembre de 2020 a mayo de 2021. Se realizaron entrevistas semiestructuradas, cuyo contenido fue organizado en categorías temáticas según Análisis de Contenido y discutido a la luz de la teoría de las Transiciones propuesta por Afaf Ibrahim Meleis. Resultados: Tres categorías emergieron de los análisis: acciones desarrolladas en casa y compartidas con la familia; cuidados para la familia y para la persona del cuidador; sentimientos, satisfacción y desafíos del equipo. Conclusión: Se observó que los profesionales son conscientes de la importancia de la atención integral al anciano en la transición hospital-hogar, pero se enfrentan a obstáculos estructurales para hacerla realidad.

DESCRIPTORES: Ancianos; Atención Primaria; Atención Transicional; Alta del paciente; Atención Domiciliaria.

Recebido: 12/01/2024 Aprovado: 29/02/2024
Tipo de artigo: Artigo Original

INTRODUÇÃO

A população brasileira vem envelhecendo rapidamente, a previsão é que em 2025 o país estará com 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, ocupando o sexto lugar mundial quanto ao contingente de pessoas idosas. Sabemos que este grupo populacional é mais suscetível a doenças crônico-degenerativas, que causam limitações, dependências, situações de vulnerabilidades, incapacidades, fragilidades e afetando as mais diversas atividades básicas.1

Devido a esse contexto, a procura dos idosos por serviços de saúde é maior, resultando em inúmeras internações, podendo impactar de forma negativa à sua saúde, ou seja, com complicações do quadro clínico.1 Em 2019, no Brasil, houveram mais de 2 milhões de internações de idosos, sendo o maior percentual (43,36%) em idosos de 60 a 69 anos de idade.2  Desta forma, o atendimento a esta população deve ser uma preocupação constante dos profissionais e dos serviços de saúde, respeitando as expectativas e necessidades da pessoa idosa, prestando uma assistência de maneira globalizada, com uma visão holística do ser humano.3

Nesta perspectiva, a família acaba assumindo o papel de responsável pelo cuidado sem ter o preparo necessário para essa nova fase, gerando um desgaste físico e emocional. Dessa forma, os cuidados acabam sendo mal executados, repercutindo na saúde do idoso, do cuidador e no processo de transição que sofre interferências de condicionantes podendo ser positivos ou negativos para o processo de transição.4-7

No momento da alta, o sistema de saúde acaba atribuindo a responsabilidade para a família, sem, no entanto, fazer a transição do cuidado em conjunto, não se atentando para a continuidade do processo de cuidar no domicílio, e nem como a família irá se organizar.7-8 A forma como cada pessoa lida com a transição é influenciado pela condição individual, pelo tempo e por outros condicionantes, podendo ser pessoais, ou ambientais, tudo isso pode ser prejudicial ao processo transicional.5,10 Para este estudo, utilizou como conceito da transição dos cuidados, as práticas coordenadas, validadas para assegurar a segurança e a continuidade da assistência na alta hospitalar, buscando garantir qualidade de vida e prevenir reinternações hospitalares.6

Este estudo será discutido à luz da teoria transicional de Afaf Ibrahim Meleis, enfermeira egípcio americana, que em 1960 passou a investigar as intervenções facilitadoras do processo de transição dos indivíduos e os motivos que os levam a não conseguir transições saudáveis, tornando possível o processo de entendimento das transições, caracterizado por suas singularidades, diversidades, complexidades e múltiplas dimensões e que geram significados variados, determinados pela percepção de cada indivíduo. As transições são os resultados de mudanças na vida, saúde, relacionamentos e ambientes.5

Dividida em quatro conceitos fundamentais: natureza (tipo, padrões e propriedades da transição), condicionantes da transição (facilitadores ou inibidores do processo e relacionados à pessoa, à comunidade e à sociedade), padrões de resposta (indicadores de processo e resultado da transição, direcionadores da terapêutica de Enfermagem) e intervenções terapêuticas de Enfermagem.5 Essa teoria propõe ampliar a autonomia dos idosos e de suas famílias, com o cuidado domiciliar organizado, reduzindo as hospitalizações e as complicações decorrentes destas.

 Para a autora, preparar-se de forma antecipada para uma mudança facilita a experiência de uma transição, sendo que a falta dessa preparação pode inibir esse percurso. A preparação e o conhecimento sobre o que esperar desta mudança e estratégias a serem usadas no processo da transição é muito útil.5 Entretanto, como as hospitalizações e suas consequências não são possíveis de previsibilidade, o cuidado na transição do hospital para casa, precisa ser o foco dos profissionais de saúde, que está diretamente relacionada a esta assistência domiciliar. 

Esta teoria contribui com pontos importantes de utilização na prática do cuidado, como a identificação dos condicionantes que podem influenciar no processo de alta hospitalar, facilitando ou inibindo as transições.10 As terapêuticas que são aplicadas durante a visita domiciliar da equipe multiprofissional. As condições que facilitam o processo de transição como: o apoio da comunidade, informações relevantes obtidas a partir de prestadores de cuidados de saúde confiáveis, conselho de fontes respeitadas, modelos e esclarecimento a perguntas.10 E condições que são apontadas como inibidoras de uma transição saudável como: recursos insuficientes para suportar uma situação, suporte inadequado, conselhos não solicitados ou negativos, informação insuficiente ou contraditória.12

O presente estudo tem como objetivo: Analisar a percepção de profissionais da atenção primária em saúde sobre a assistência oferecida a idosos dependentes e seu familiares no pós alta hospitalar. Ressaltando a importância de estudos voltados para a saúde do idoso frágil após a alta hospitalar, tornando-se factível a discussão sobre as formas de organização da assistência à pessoa idosa na APS no que concerne ao cuidado transicional e seu processo. 

MÉTODO

Estudo descritivo, exploratório com abordagem qualitativa. Para garantir o rigor deste estudo, seguiu-se a lista de verificação Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ).16 Realizado com profissionais da atenção primária em saúde que prestam assistência no domicílio ao idoso com dependência após a alta hospitalar. Participaram a equipe multiprofissional da atenção primária em saúde, composta por: Enfermeiro; Médico; técnicos de Enfermagem; Agente Comunitário de Saúde (ACS); Fisioterapeuta; nutricionista; psicólogo.

O cenário do estudo foi composto por duas unidades básicas de saúde (UBS) de um município de grande porte localizado na Região Sul do Brasil, selecionadas a partir dos critérios de maior densidade de idosos na área de abrangência, e, situações de vulnerabilidade distintas dos territórios de abrangência, sendo uma de alta e outra de baixa vulnerabilidade social.  Dos 19 profissionais que foram selecionados, dois profissionais não cumpriam os critérios de inclusão, que eram: ser servidor público, estar atuando na atenção primária por, no mínimo, um ano. Outro profissional se recusou a participar da entrevista e um profissional estava na telemedicina devido a pandemia da COVID-19. Assim, do total de servidores aptos a participar, realizou-se 15 entrevistas. 

A coleta de dados foi realizada pela primeira autora (enfermeira/ mestranda/ pesquisadora) com contato prévio através de aplicativo de mensagem para agendar data e horário da entrevista, de acordo com a disponibilidade do entrevistado. No dia acordado, a pesquisadora se apresentava, fornecendo as credenciais, explanando os objetivos da pesquisa e convidando a pessoa a participar do estudo. Na condição de aceitação, a coleta de dados era realizada em sala reservada, prezando pela privacidade. As entrevistas ocorreram no local de trabalho, de novembro de 2020 a maio de 2021, com duração média de 40 a 65 minutos e solicitou-se a permissão para serem gravadas em áudio, as reações percebidas pela autora dos participantes também foram incorporadas nas transcrições com base nos registros do diário de campo.

Os procedimentos de coleta de dados e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido foram expostos no início da conversa, bem como objetivo do referido estudo. O protocolo de segurança devido a Pandemia foi aplicado em todas as entrevistas. Foi utilizado um questionário sócio ocupacional e roteiro semiestruturado, incluindo questões referentes à assistência prestada aos idosos com dependência na transição hospital-domicílio, com perguntas abertas para nortear a entrevista, como: Descreva a assistência e procedimentos realizados com este idoso / familiar / cuidador quando ele recebe alta do hospital? / Como é feito o apoio / assistência à família do idoso? / Qual a sua opinião do preparo para a alta realizado no ambiente hospitalar para o domicílio? / Qual o maior desafio para você nesta questão? Os dados coletados foram gravados e transcritos na íntegra pela autora principal e o material não retornou aos participantes para validação.

A análise do material oriundo das entrevistas foi realizada mediante análise de conteúdo.11 Para tanto, foram realizadas as etapas de pré-análise, exploração do material, tratamento e interpretação dos resultados. A categorias de análise emergiram a partir das narrativas. Este estudo está inserido em um projeto maior de uma tese de doutorado intitulada: “Idoso com dependência funcional: qualificando a assistência na transição hospital-domicílio por meio da pesquisa-ação”. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina (UEL) em 13 de agosto de 2019, sob parecer nº 3.504.079.

RESULTADOS

Entre os 15 profissionais participantes que compunham as duas equipes de saúde, a maioria era mulher, com idades entre 25 e 43 anos. Quanto à função desenvolvida, três eram auxiliares de enfermagem; três enfermeiros; dois médicos; três agentes comunitários de saúde; dois nutricionistas, um psicólogo e um fisioterapeuta; a maioria tinha tempo de trabalho na atenção primária entre 4 e 7 anos; apenas um profissional possuía pós-graduação em nível de Doutorado.

A análise do conteúdo das entrevistas permitiu a formação de três categorias: ações desenvolvidas no domicílio; ações compartilhadas com a família; sentimentos e desafios da equipe de saúde.

Ações desenvolvidas no domicílio e compartilhadas com a famíli

Nesta categoria destaca-se as intervenções terapêuticas que são realizadas com os idosos e seus familiares no âmbito domiciliar. Os profissionais relataram a assistência que prestam a esse idoso frágil de cuidados complexos com maior frequência como: medicações, avaliação multiprofissional, curativos, orientações aos familiares e cuidadores nas visitas domiciliares, coleta de exames, encaminhamentos a especialistas, entre outras necessidades que forem necessárias.

Como fazer o curativo, como administrar o alimento, e nós vamos, orientamos a mudança de posição, se o paciente está acamado, como lidar, fornecemos os materiais. Se vemos que precisa do fisioterapeuta, já pede a fisioterapeuta, pede a nutricionista. (TE1)

Vem uma situação, se é um paciente 100% acamado, você consegue intervir na questão da fralda, solicitar receita ou dispositivo urinário para ver como podemos resolver a questão da diurese na cama. Temos até que intervir com outros serviços, uma igreja, antes até tínhamos telefone ali das igrejas que orientamos a família para procurar e fazer um empréstimo, emprestar e assim a coisa vai andando. (ENF1)

Geralmente eu vou fazer visita, se eu não vou fazer visita, eu já ligo para saber como que está a situação do paciente. Toda vez que a dieta chega, eu procuro entregar a dieta, nem todas as unidades eu faço isso, mas algumas unidades eu entrego, levo até a casa e já vejo como os pacientes estão. (NUT1)

É difícil, mas sempre conseguimos ajudar bastante a família, quando vamos em uma visita, conseguimos esclarecer bastante coisa que parece simples para nós, mas que para eles faz bastante diferença. (NUT2)

 Então, nós vamos, orientamos, retornamos, orientamos. Então vamos atender uma vez por semana, ou volta a cada 15 dias, ou vai, orienta e quando a família precisar, chama de volta. (FIS1)

Eu já tive idoso muito comprometido. Você não tem muito o que fazer, aí o olhar é mais para o cuidador, esse olhar se volta para o cuidador, para saúde mental do cuidador. (PSI1) 

Se o paciente está muito debilitado, então é mais emergente cuidar, termos um olhar mais atencioso para ele neste momento, até estabilizar a situação. (ACS1)

O cuidado para família e para a pessoa do cuidador

A visita domiciliar objetiva o contato com a realidade do indivíduo e oportunizam ações educativas direto com a família e cuidadores, dentro de suas habilidades e possibilidades, iremos identificar algumas condições que durante o processo de transição, podem facilitar ou inibir o mesmo, conforme podemos observar nas falas dos participantes:

A família quando vê que vamos na casa, eles se sentem acolhidos, e eles voltam a procurar mesmo. Por mais que no hospital eles orientam e falam, a família fica com dúvida e já vem pedir nossa ajuda. (TE1)                   

Eu mesma consigo ver bastante quem está do lado, quantas vezes eu fui lá na residência para ver uma pessoa, mas quem estava precisando mais era a pessoa que estava cuidando. Então muitas vezes eu atendia, eu suplementei aquela pessoa que estava cuidando, não só o idoso que eu fui visitar. (NUT2)

Agora estamos na pandemia, mas temos nossa psicóloga que fazia um trabalho muito bacana com esses cuidadores, de ligar...” Paciente está confuso, estamos vendo que ele está perdido, cuidador está depressivo, vamos ver o que podemos fazer, vamos conversar. (ACS1)

Nós temos que entender que o próprio cuidador também adoece nesse processo, então atendemos muitos aqui na questão da saúde mental mesmo. (ENF1)

Sentimentos satisfação e desafios da equipe de saúde

Podemos perceber nas falas dos participantes, alguns pontos críticos no processo de trabalho que os impede de realizar o cuidado, barreiras que vão desde a falta de recursos humanos e materiais, até situações que envolvem os demais níveis de atenção, algo a ser amplamente discutido quando se trata da assistência ao idoso no processo de transição hospital – domicílio.

Hoje eu cubro seis UBS, e é a média dos psicólogos, eu passo um dia dentro de uma UBS, no máximo, não tem como você dar um suporte, que de repente até pelo acamado, poderia ir fazer um acompanhamento com mais frequência, é impossível. (PSI1)

Então assim, eu acho que aumentar os funcionários, seria bacana, temos muito funcionários com horas extras, então atrasa essas saídas de ir até a casa do paciente justamente por isso, porque não tem profissional. Ter o profissional, ter a informação correta, ter o auxílio da equipe multidisciplinar acho que facilitaria bastante. (ACS1)

Então sempre a gente acaba, procura tentar que esse paciente saia satisfeito com daquilo que ele veio buscar, nem sempre é possível porque as vezes a demanda não é nossa, a demanda é de uma especialidade que tem que colocar na fila, mas o que é possível dentro daquilo que a gente pode fazer a gente procura fazer. (TE2)

Não é suficiente, mas eu acredito que conseguimos prestar um bom atendimento. (TE2)

A gente tenta fazer o que é possível... identificar quais são as maiores necessidades desse paciente, e tentar suprir, pelo básico necessário para a gente poder ajudar. (MED1)

Algumas falas expressam a satisfação da assistência realizada em meio alguns obstáculos existentes:

Eu acho fantástico porque é muito bacana essa parte de assistir com suplementos e dietas industrializadas, porque sei que são produtos de alta qualidade. Eu acho que é muito legal, eu só gostaria assim de poder atender um maior número de pacientes, por exemplo, às vezes temos algumas demandas que não podemos atender. (NUT1)

É tranquilo e é até prazeroso esse trabalho, do psf, acho que é um trabalho que recompensa a gente de ir e poder ajudar, a família fica muito agradecida. (TE1)

Então poderia ser melhor o atendimento com esse idoso, mas pela dificuldade que a gente tem eu acredito que ainda prestamos um bom atendimento. (TE2)

DISCUSSÃO

Dentro do processo de transição que é proposto por Afaf Meleis, existem condições que são classificadas como facilitadoras e inibidoras, sendo necessário compreendê-las para adequar as estratégias, fortalecendo os fatores favoráveis e sobrepondo os fatores que interferem de forma negativa.10 Observou-se em algumas falas que a assistência é prestada com os recursos que o serviço tem disponível ou dentro do que se pode oferecer, em outros relatos podemos perceber a satisfação desses profissionais em promover uma boa assistência dentro da realidade possível no serviço.

Alguns exemplos dessas condicionantes que podem atuar de forma positiva ou negativa estão atribuídas as crenças pessoais, nível socioeconômico e preparação para o período de transição; suporte social, que vai do apoio familiar ao suporte dos profissionais de saúde, igualmente, determinante na transição.5

Embora os profissionais de saúde sintam-se inseguros ao realizarem suas práticas de cuidado no atendimento ao idoso após alta hospitalar, percebe-se um crescente esforço para prestar uma assistência de forma integral para atender as necessidades de saúde desta população, por meio de visitas realizadas em domicílio. Emergindo a preocupação de promover uma transição saudável, com o objetivo de melhorar as respostas aos processos de vida, saúde e doença, sendo o enfermeiro um facilitador do processo.10

Torna-se importante elaborar estratégias para prevenção de doenças e promoção da saúde, visando o empoderamento dos pacientes e sua família, tornando-os corresponsáveis pelo tratamento e pela continuidade dos cuidados, e, assim, promover maior adesão ao tratamento terapêutico e segurança quanto aos cuidados no ambiente domiciliar, para que a transição do cuidado do hospital para o domicílio se torne mais efetiva.

 A teoria transicional tem colaborado com a prática profissional, por orientar o enfermeiro a identificar necessidades dos indivíduos no processo de transição, por meio de uma visão ampla de cuidados e intervenções terapêuticas para prevenção de complicações e promoção da saúde. 12 Isso mostra o quão importante é para os níveis de saúde, o preparo das equipes frente ao aumento do contingente de pessoas idosas, que necessitam dessa assistência em seu domicílio, principalmente após a alta hospitalar. 

No âmbito da APS, é necessário incorporar uma visão ampliada do indivíduo. É preciso sensibilizar os profissionais sobre a importância da observação de aspectos cognitivos, de humor, mobilidade e comunicação como domínios essenciais à saúde, ampliando o objetivo de sua atuação para além das doenças crônicas.13 Essa visão ampliada de saúde, implica na detecção das necessidades da população idosa e seus familiares, com respostas a estas, extrapolando o conceito centrado na consulta médica, indicando a participação de vários profissionais de saúde numa perspectiva interdisciplinar e intersetorial, de forma a prestar uma assistência baseado na integralidade do cuidado. 

No entanto, em alguns estudos, podemos perceber que as práticas relatadas pelos profissionais voltadas à pessoa idosa, contrariam a concepção ampliada do processo saúde-doença, que considera a contribuição de diferentes elementos relacionados entre si, como  aspectos   políticos, sociais, econômicos, culturais, ambientais, psicológicos e biológicos.3,13 A maioria desses cuidadores não dispõe de informações e apoio necessários, o que acaba por provocar sobrecargas na atividade de cuidar, com prejuízo para a qualidade de vida e maior risco de adoecimento para os que assumem essa função. 

A falta de preparo do cuidador/familiar pode contribuir para prejuízos na recuperação do paciente resultando em frequentes hospitalizações. Outro fator mencionado é a falta de infraestrutura no lar, tornando a tarefa de cuidar ainda mais difícil, falta de adequação do espaço físico do ambiente, principalmente para o uso de cadeiras de banho, cadeiras de roda, o que pode resultar em acidentes domésticos para o idoso e para o cuidador que necessita de maior esforço físico para realizar os cuidados.14-15

  Conforme a natureza da transição, podem existir pontos críticos caracterizados pela instabilidade, incerteza, caracterizados por novas rotinas. É importante que os profissionais estejam atentos a cada evento como crítico, desta forma devem dispor do seu conhecimento e profissionalismo.10 Em outras palavras, exercer o cuidado em sua totalidade, passa pela necessidade de repensar práticas em saúde ainda caracterizadas pela descontinuidade assistencial, obstáculos de gestão e percalços nas políticas de saúde. 

Porém, com a necessidade desse acompanhamento, não basta a simples inclusão de rotinas pré-estabelecidas, a exemplo do que ocorre com outros ciclos populacionais, pois elas podem não expressar as reais necessidades da pessoa idosa. Percebe-se que o olhar pode estar mais voltado para a doença e não para uma visão ampliada da situação.

Assim, mencionamos que a qualificação dos profissionais é de fundamental importância para a transformação das práticas, uma vez que a simples publicação de diretrizes não tem sido capaz de sensibilizar os serviços de saúde também em seus níveis secundários e terciários. É necessário um esforço dos gestores e do governo, para propiciar condições aos profissionais, preparando-os para as novas demandas.

Como limitação observamos que o estudo foi realizado no período de pandemia, onde todos os atendimentos domiciliares estavam suspensos. Ainda assim, ele apresenta de maneira objetiva a realidade vivenciada no cuidado à pessoa idosa na transição da assistência do hospital ao domicílio exatamente neste período que muitos idosos passaram por internações, e incluiu todos os membros da equipe multiprofissional da APS que atendem em diferentes contextos sociais, alertando para aspectos importantes que impactam nesta transição de contextos do cuidado.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo evidenciaram os desafios do cuidado ao idoso frágil, em sua totalidade, para melhorar o atendimento após alta hospitalar. Demonstrou ser necessário a articulação política, reestruturação dos serviços de saúde e dos equipamentos, e a melhora das práticas de cuidado. Há a necessidade de reestruturação do cuidado ofertado pela APS ao idoso e seu cuidador, pois este exige ações e serviços que abranjam as especificidades destes usuários e familiares.

Algumas estratégias para superar os desafios, para melhorar a qualidade da assistência ao paciente, reduzir a fragmentação da Rede de Atenção à Saúde, garantir a efetiva integralidade do cuidado por meio da ordenação dos fluxos e instrumentos de comunicação entre os serviços hospitalares e atenção primária.

Ressalta-se a contribuição da teoria das transições para a prática profissional, tornado possível direcionar ações multidisciplinares, através de planejamento e implementação de práticas e intervenções que irão contribuir para uma assistência de qualidade, diminuindo os riscos de transições negativas para essa população idosa.

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