Mejora Implementada: Prevención de Errores de Medicación
DOI:
https://doi.org/10.36489/saudecoletiva.2025v15i93p14546-14555Palabras clave:
VIH, Prevención, Error de medicación, AntirretroviralesResumen
El error de medicación es, sobre todo, un evento evitable. La gran oferta de antirretrovirales con nombres complejos y frascos si-
milares preocupa la exactitud de la dispensación y el uso del tratamiento. Objetivo: Describir las contribuciones de la estrategia de prevención de errores en la dispensación de medicamentos antirretrovirales para personas VIH positivas en el trabajo de enfermería. Método: Es un relato de experiencia en la organización y dispensación de antirretrovirales para 47 pacientes VIH positivos en el sector de ITS/VIH/SIDA de Prudentópolis/PR. Resultados y Discusión: Con el fin de minimizar los riesgos de error y agilizar el servi-
cio, se organizó un sistema de colores y letras que correlaciona los cócteles y los pacientes, y se intensificó la escucha al paciente.
Los medicamentos llegan mensualmente/bimestralmente del SAE de Guarapuava/PR. Después de la verificación, se separan en
paquetes opacos y se etiquetan con el primer nombre del paciente en el mismo color estandarizado del cóctel de uso. Ej.: (3 en 1 = A
–rojo); (Tenofovir/Lamivudina + Dolutegravir = B –verde), etc. Conclusión/Consideraciones Finales: Después de identificar el riesgo de errores, se implementaron los sistemas de identificación por colores y letras, lo que hizo que la organización fuera más rápida y la dispensación más segura, además de facilitar el reconocimiento por parte del paciente. También se intensificó la escucha al paciente, demostrando que la profesión de Enfermería puede marcar la diferencia en la eficacia de los tratamientos antirretrovirales.
Citas
Barboza TC, Guimarães RA, Gimenes FRE, Silva AEB de C. Retrospective study of immunization errors reported in an online Information System. Revista latino- americana de enfermagem, v. 28, p. e3303, 2020.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Medication error definition. 2025. Disponível em: <https://www.nccmerp.org/about- medication-errors>.
Stacanelli IC, Maia MLR, Andrade MC, Paula Júnior W de. Evolução histórica da terapia antirretroviral na infecção pelo HIV no Brasil. Unimontes Científica, Montes Claros (MG), Brasil, v. 26, n. 1, p. 1-33, jan/jun. 2024;
ALMEIDA, E. OMS chama atenção para risco de resistência a medicamentos para HIV. UNAIDS Brasil - Website institucional do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) no Brasil UNAIDS. Brasil, 20 jul. 2017. Disponível em:
<https://unaids.org.br/2017/07/oms-atencao-ameaca-resistencia-medicamentos-hiv/>.
FIOCRUZ. Monitoramento da resistência do HIV a medicamentos. Disponível em: <https://www.ioc.fiocruz.br/noticias/monitoramento-da-resistencia-do-hiv- medicamentos>.
Besen CB, de Souza Netto M, Da Ros MA, da Silva FW, da Silva CG, Pires MF. A Estratégia Saúde da Família como Objeto de Educação em Saúde. Saúde e Sociedade v.16, n.1, p.57-68, jan-abr 2007 5 [Internet]. Scielo.br. Saúde e Sociedade; jan- abr 2007. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/RjFgLQMfk74GtQ6GCmkqRqK/?format=pdf&lang=ptBES
Dosse C, Cesarino CB, Martin JFV, Castedo MCA. Factors associated to patients’ noncompliance with hypertension treatment. Rev Lat Am Enfermagem [Internet]. 2009 17(2):201–6. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rlae/a/4RL5JSGBwgqZjdCkBWz7nYy/?format=html&lang=es
Moraes RG. Dificuldade de aderência aos tratamentos por pacientes analfabetos do programa Hiperdia: projeto de intervenção em uma Unidade Básica de Saúde de Viana - ES [Internet]. Gov.br. Março de 2023 Disponível em:
<https://ares.unasus.gov.br/acervo/html/ARES/28019/1/Renan_Gottardi_Moraes.pdf>. Acesso em: 25 jan. 2025.
Velame KT, Silva R de S da, Cerutti Junior C. Factors related to adherence to antiretroviral treatment in a specialized care facility. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2020 66(3):290–5. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ramb/a/73hyBNGLxS5pfFq4WdjBk8S/?lang=en
Word Helath Organization (WHO). Global Patient Safety Action Plan 2021- 2030 [Internet]. Who.int. World Health Organization; 2021. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705
Alimova G. Pharmacovigilance - Delta PV, redefining value-driven drug safety services [Internet]. Delta PV. 2024 [citado 25 de janeiro de 2025]. Disponível em: https://deltapv.com/services/pharmacovigilance/?gad_source=1&gclid=CjwKCAiAtNK8BhB BEiwA8wVt93569EFo8teI1Towbb0C8fM8aJZzmNdNt2i90iXd2OB8z- yEPB4etxoC4F4QAvD_BwE
Berman A. Reducing medication errors through naming, labeling, and packaging. J Med Syst [Internet]. 2004;28(1):9–29. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1023/b:joms.0000021518.60670.10
Miranda M de MF, Oliveira DR de, Quirino G da S, Oliveira CJ de, Pereira MLD, Cavalcante EGR. Adherence to antiretroviral therapy by adults living with HIV/aids: a cross-sectional study. Rev Bras Enferm [Internet]. 2021;75(2):e20210019. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reben/a/Vdp8cq6ZWLtmVDFny5hSDts/?lang=en
Horvatich G. 5,6 milhões de unidades: Saúde distribui novo medicamento para pacientes com HIV ou aids [Internet]. Conselho Federal de Farmácia. 2024. Disponível em: https://site.cff.org.br/noticia/Noticias-gerais/10/01/2024/5-6-milhoes-de-unidades- saude-distribui-novo-medicamento-para-pacientes-com-hiv-ou-aids